Pseudoaneurisma aortico | RegTech

Case Report

Un uomo di 72 anni, iperteso, residente in Texas rurale, ha riferito al suo medico locale la recente insorgenza di un’infezione del tratto respiratorio superiore. Otto anni prima, all’ospedale locale della sua città, il paziente aveva subito la riparazione di un aneurisma dell’aorta addominale infrarenale con aneurismorrafia e posizionamento di un bypass aorto-bi-iliaco. Aveva fatto bene dopo l’intervento, nonostante il suo continuo uso di tabacco. Non aveva dolori addominali o alla schiena.

Oltre ai risultati relativi all’infezione del tratto respiratorio superiore, un esame fisico approfondito dal medico locale ha rivelato una grande massa addominale centrale pulsante. Gli impulsi pedonali erano intatti bilateralmente e non c’era alcuna prova di sequele emboliche distali. Anche se il paziente aveva una febbre di basso grado che era probabilmente causata dall’infezione respiratoria superiore, la conta dei globuli bianchi del paziente era normale, e le colture del sangue non hanno mostrato la crescita patologica.

Una scansione tomografica computerizzata (CT) con contrasto dell’addome ha mostrato un aneurisma aortico di 8 cm che era contiguo con il decollo delle arterie renali (Fig. 1). Non è stata notata alcuna evidenza di liquido perianeurismale. Una diagnosi presuntiva di pseudoaneurisma aortico è stata fatta, e il paziente è stato trasferito alla nostra istituzione per ulteriori cure.

Fig. 1 A) Una tomografia computerizzata (TC), in una vista trasversale dell’addome, mostra un grande aneurisma aortico (freccia), che è contiguo all’origine delle arterie renali. Si noti soprattutto l’origine dell’arteria renale sinistra, chiaramente visibile immediatamente adiacente allo pseudoaneurisma, e il successivo corso del vaso lungo l’aspetto anteriore dello pseudoaneurisma. B) Un’altra vista trasversale dell’addome tramite TC mostra l’origine e il corso dell’arteria renale destra, che ha origine dallo pseudoaneurisma.

Un aortogramma è stato ottenuto per definire specificamente l’anatomia delle arterie renali. L’aortogramma ha confermato che l’aneurisma prossimale era contiguo all’origine di ogni arteria renale (Fig. 2). Il paziente è stato portato in chirurgia e l’aneurisma è stato avvicinato da un’incisione addominale mediana. Dopo la mobilizzazione delle aderenze e la divisione del legamento triangolare sinistro del fegato, il lato destro del diaframma è stato avvicinato attraverso il sacco minore. La divisione della crosta diaframmatica destra (Fig. 2, linea tratteggiata) ci ha permesso di vedere l’aorta sopraceliaca. La mobilizzazione di questo segmento dell’aorta avrebbe permesso il controllo prossimale se il sanguinamento si fosse verificato prima che l’aneurisma fosse entrato. Il controllo distale è stato ottenuto dalla mobilizzazione dell’innesto protesico distale lontano dallo pseudoaneurisma. Dopo la somministrazione di eparina sistemica, l’aorta sopraceleste è stato cross-clamped, e il sacco aneurismatico è stato inserito senza alcun tentativo di mobilizzare il pseudoaneurisma, riducendo così al minimo il potenziale per l’embolizzazione o per lesioni all’intestino adiacente. La precedente esposizione dell’innesto distale ha permesso il controllo in caso di eccessivo sanguinamento prima o dopo l’ingresso dell’aneurisma. Durante questo periodo è stato usato un salvavita.

Fig. 2 Il disegno schematico dimostra i rapporti anatomici, l’approccio chirurgico all’aorta sopraceliaca (linea tratteggiata), e lo pseudoaneurisma infrarenale in prossimità dell’origine dei vasi renali.

A. = arteria; IVC = vena cava inferiore; Lt. = sinistra; Rt. = destra; Sup. = superiore

L’esame operativo ha confermato la rottura della linea di sutura prossimale originale. La sutura aveva tirato attraverso la parete del vaso nativo, con conseguente formazione di uno pseudoaneurisma (Fig. 2). La parete dell’aorta nativa non sembrava essere stata assottigliata dall’endarterectomia. Tuttavia, il posizionamento della sutura originale con tensione eccessiva o la mancata inclusione dei mezzi vascolari avrebbe prodotto risultati operativi simili.

Il liquido perianeurisma non era presente. L’aneurismorrafia e il posizionamento interpositivo di un innesto infrarenale in Dacron sono stati eseguiti con successo (Fig. 3). Dopo aver raggiunto l’emostasi, abbiamo chiuso l’addome del paziente a strati. I risultati dei test di funzionalità renale postoperatori erano nella norma. Le colture di sorveglianza intraoperatorie casuali, così come le sezioni escisse dell’innesto protesico originale, non hanno mostrato alcuna crescita patologica quando valutate dal nostro laboratorio. Sebbene sia stato utilizzato un cell saver come precauzione in caso di perdita significativa di sangue, la minima perdita di sangue intraoperatoria che si è verificata non ha richiesto né trasfusione né sostituzione della piccola quantità di sangue raccolto dal cell saver.

Fig. 3 Il disegno schematico mostra i risultati postoperatori dopo il posizionamento di un innesto protesico di interposizione tra l’aorta prossimale e l’innesto aortico precedentemente posizionato.

Il paziente si è ripreso senza problemi. È stato dimesso il giorno 6 postoperatorio, perché era deambulante e in grado di tollerare una dieta regolare, con una normale funzione gastrointestinale. Gli esami di follow-up postoperatorio e le informazioni fornite dal medico di riferimento del paziente e dalla famiglia non hanno documentato alcuna prova di infezione o di recidiva della massa addominale pulsante che aveva richiesto il rinvio. Non abbiamo ottenuto studi non invasivi di follow-up o valutazione radiologica.