Quando e come sostituire l'arco aortico per la dissezione di tipo A | RegTech
Tecnica di sostituzione dell’arco aortico
L’operazione classica dell’arco aortico consiste nella sostituzione dell’arco con reimpianto dei vasi sovra-aortici. Metodi efficaci di protezione cerebrale, miocardica e viscerale sono necessari per ottenere risultati accettabili in termini di mortalità e morbilità ospedaliera. Il miglior metodo per proteggere il cervello ha dimostrato di essere la perfusione cerebrale selettiva anterograda bilaterale (ASCP) con ipotermia moderata secondo la tecnica di Kazui (25). Infatti, in letteratura sono riportati risultati molto favorevoli, che indicano che la ASCP è il metodo migliore per proteggere il cervello, soprattutto quando sono richieste riparazioni dell’arco complesse e che richiedono molto tempo (26).
La sostituzione totale dell’arco nell’AAAD può essere una strategia efficace, soprattutto quando, nei casi complessi, il reimpianto dell’arteria succlavia sinistra non è fattibile o nei casi di eccessiva dilatazione dell’arco distale. In questi casi l’anastomosi distale può essere eseguita dopo l’arteria carotide sinistra, consentendo così la zona di atterraggio necessaria per un’ulteriore estensione endovascolare. Tuttavia, l’arteria succlavia sinistra deve essere legata e deve essere eseguito un bypass carotideo-subclavio.
La procedura ET (27) può essere una tecnica alternativa per la sostituzione totale dell’arco. Questa tecnica, in cui un segmento di innesto protesico oltre l’anastomosi dell’arco distale galleggia liberamente all’interno dell’aorta discendente, facilita la riparazione intervallare degli aneurismi aortici distali. L’ET è stato inizialmente studiato per facilitare l’operazione di seconda fase in cui l’aorta discendente sarebbe stata sostituita attraverso l’accesso toracotomico sinistro, permettendo una più facile anastomosi end-to-end durante questa fase. Con la crescente esperienza con questa tecnica, l’indicazione è stata progressivamente ampliata dall’aneurisma dell’arco e dell’aorta discendente, al tipo A cronico, al tipo B acuto e infine all’AAAD.
Tuttavia, in caso di dissezione acuta, l’ET può presentare alcune difficoltà tecniche a causa delle piccole dimensioni del lume vero. Inoltre, se il falso lume è pressurizzato, l’innesto galleggiante può essere successivamente compresso. In questo caso, gli strati sezionati dovrebbero essere uniti durante l’anastomosi utilizzando strisce di feltro di teflon per evitare la lacerazione del tessuto fragile. Inoltre, l’innesto deve essere leggermente sovradimensionato in modo che l’ET prema contro l’aorta sezionata.
In caso di incannulamento dell’arteria femorale per il bypass cardiopolmonare, è essenziale passare la perfusione da retrograda (arteria femorale) ad antegrada, evitando l’attorcigliamento dell’ET. Nel corso degli anni, si sono verificate diverse modifiche dell’innesto. Gli innesti moderni con quattro rami laterali e i collari di cucitura per l’anastomosi distale hanno semplificato l’impianto dell’ET. Questi innesti moderni incorporano marcatori radiopachi all’estremità distale. Questi sono utili per identificare la zona di prestito prossimale in caso di estensione endovascolare come seconda fase della procedura.
Una recente modifica dell’ET è la tecnica ‘FET’, sviluppata inizialmente da alcuni autori giapponesi (28-30). Questa tecnica consiste principalmente nel trattamento di lesioni complesse dell’aorta toracica in una procedura a fase unica che combina il trattamento endovascolare con la chirurgia convenzionale. L’innesto è composto da una parte prossimale costituita da una protesi vascolare e da una parte distale di innesto stent in nitinol autoespandibile. Durante le prime esperienze con questa tecnica, le protesi utilizzate erano fondamentalmente fatte su misura. In seguito, la prima protesi resa disponibile in commercio è stata l’innesto ibrido E-VITA Jotec (JOTEC GmbH, Hechingen, Germania) (31), e recentemente l’innesto multiramo Thoraflex Hybrid e lo stent distale (Vascutek, Renfrewshire, Scotland, UK) (32).
La tecnica consiste nell’impianto del segmento distale stentato della protesi ibrida nell’aorta discendente attraverso l’arco aortico aperto, mentre il segmento prossimale non stentato viene utilizzato per la sostituzione convenzionale dell’aorta a monte. Le indicazioni per l’uso della FET sono l’aneurisma cronico dell’aorta ascendente, arcuata e discendente, la dissezione cronica che coinvolge tutta l’aorta toracica, la dissezione aortica retrograda di tipo A dopo la procedura TEVAR, la rottura dell’arco e anche gli aneurismi cronici che coinvolgono la parte distale dell’arco aortico e la parte superiore dell’aorta discendente. La tecnica FET ha facilitato la sostituzione dell’arco e dell’aorta discendente in un unico stadio in una lesione complessa. Successivamente l’indicazione è stata estesa a pazienti selezionati con AAAD (33).
In alcuni pazienti con AAAD questa tecnica può risolvere l’intera patologia aortica, soprattutto nei casi di dissezione di tipo I o retrograda limitata all’aorta toracica discendente. Inoltre, un’altra indicazione valida per l’uso di FET è in pazienti con ischemia viscerale secondaria al collasso del lume vero nell’aorta toracoaddominale o per l’ostruzione dei vasi ramificati a causa di un’estensione della dissezione nelle arterie viscerali con un lume vero ristretto nell’essere compresso dal falso lume. In questi casi la parte stentata della protesi può facilmente riespandere il lume vero compresso nell’aorta discendente.
FET è senza dubbio una procedura aortica importante e richiede una pianificazione preoperatoria molto accurata. Per questo motivo, la valutazione dell’anatomia aortica è essenziale. Bisogna prestare molta attenzione nel valutare l’estensione del lembo intimale, il rapporto tra il lume vero e falso, la posizione delle lacerazioni di ingresso e rientro e l’origine dei vasi viscerali dal falso lume. Infatti, nei pazienti con arterie viscerali derivanti dal falso lume che non comunicano con il vero lume a causa della presenza di lacerazioni di rientro vicine, la malperfusione dell’organo può essere una complicazione letale dopo la FET (34). Inoltre, il sovradimensionamento dello stent graft non è indicato nei pazienti con dissezione aortica, mentre un sovradimensionamento del 10-20% dovrebbe essere eseguito nei pazienti con aneurismi degenerativi. Inoltre, se i pazienti non sono selezionati con attenzione, o la malattia progredisce nell’aorta a valle, una procedura di secondo stadio può essere necessaria anche con FET.
Un recente sviluppo per il trattamento di AAAD è la tecnica Lupiae. Sebbene originariamente studiata per il trattamento di patologie complesse dell’aorta toraco-addominale, recentemente è stata utilizzata anche per il trattamento dell’AAAD. La protesi utilizzata è l’innesto Lupiae Vascutek (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Scozia, Regno Unito), progettato per questa procedura. Le caratteristiche principali di questo innesto sono la presenza di un tronco bovino all’estremità prossimale che si divide in tre rami per i vasi del collo e un quarto ramo opposto al tronco bovino utilizzato per riprendere la perfusione anterograda una volta completata l’anastomosi distale.
La tecnica consiste in una prima fase chirurgica, in cui l’aorta ascendente e l’arco aortico vengono sostituiti mentre viene eseguito il reinstradamento dei vasi sovra-aortici sull’aorta ascendente prossimale. Questo crea una zona di atterraggio in Dacron nella zona 0 di Criado, che permette una procedura TEVAR come secondo passo per escludere qualsiasi lacerazione intimale residua. Il reindirizzamento dell’origine dei vasi epiaortici più vicino alla giunzione sinotubulare permette la distanza necessaria tra il tronco bovino e l’anastomosi distale, normalmente posizionata per le Lupiae tra l’origine della carotide comune sinistra e l’arteria succlavia sinistra, mai inferiore a 2,5 cm.
I fattori che potrebbero ridurre le endoleak comprendono la lunghezza e la posizione della zona di atterraggio prossimale, insieme al reimpianto sistematico dell’arteria succlavia sinistra. Inoltre, la scelta di affrontare il problema del falso lume brevettato/parzialmente trombizzato quando l’aorta discendente non è già estremamente dilatata, potrebbe probabilmente ridurre le complicanze legate all’endoleak (35).
È noto che l’AAAD rappresenta una delle patologie più temute e catastrofiche della chirurgia cardiotoracica. Tutti i recenti sviluppi in questo campo hanno stimolato i chirurghi cardiotoracici a eseguire una procedura più complessa e impegnativa in termini di tempo, sostituendo l’arco aortico con o senza tecniche di approccio in due fasi. Tuttavia, in alcuni casi la sostituzione dell’arco aortico deve essere considerata come parte di un’operazione complessa che può includere anche una procedura di radice aortica, la sostituzione della radice o un’operazione di risparmio della valvola. Questo deve essere preso in considerazione, soprattutto a causa dell’ischemia miocardica e del tempo di bypass cardiopolmonare, della competenza e dell’esperienza richiesta al chirurgo e delle condizioni cliniche del paziente al momento dell’ammissione.
Le condizioni del paziente rappresentano uno dei fattori più importanti nel processo decisionale. A volte, anche se l’anatomia della dissezione è adatta a un approccio multistadio o a uno stadio singolo, la sostituzione totale dell’arco può non essere indicata, come nei pazienti di età avanzata o in condizioni cliniche estremamente precarie. D’altra parte i pazienti giovani, quelli con la sindrome di Marfan e quelli in condizioni stabili, possono beneficiare maggiormente di un trattamento radicale dell’aorta toracica anche in termini di mortalità ospedaliera e soprattutto a lungo termine.