Afallia: Relazione di tre casi e revisione della letteratura | RegTech
Discussione
Aphallia o agenesia fallica è un disordine congenito che era stato riportato meno di 100 casi fino al 2010 in tutto il mondo (1, 8). Questa anomalia si verifica entro 4 settimane di sviluppo embrionale accompagnando altre anomalie (1, 9). La ragione è associata all’assenza di formazione del tubercolo genitale o alla compromissione del suo sviluppo (6, 7). Il tubercolo genitale, tessuto mesenchimale progenitore embrionale nell’uomo e il clitoride nella donna, si forma attraverso la gemmazione del tessuto mesenchimale sotto l’ectoderma genitale vicino alla membrana cloacale, dove il deterioramento della riproduzione mesenchimale porta all’afallia (6, 7). Il mesoderma anteriore e craniale (segmento cefalico) dal seno urogenitale svolge il suo ruolo esprimendo la proteina morfogenetica ossea 4 (BMP4) fattore nella formazione del tubercolo genitale e infine la formazione del fallo. Le anomalie congenite accompagnano ampi difetti di blastogenesi sotto questo certo limite temporale (10).
Gerard-Blanluet ha segnalato nel 2011 Aphallia con diversi difetti mesodermici. Questo bambino è nato con ano chiuso, displasia di entrambi i reni, agenesia completa del polmone destro e disordine segmentale delle costole (9). Nel 1999, Gripp ha pubblicato un rapporto su un caso di Afallia con stenosi anale, tetralogia del fallo e disturbi spinali multipli come agenesia del sacro e del sistema nervoso centrale (SNC) (11). Nei nostri pazienti sono stati riportati anche idronefrosi renale, rene multicistico e osso sacro corto. I bambini appena nati con Aphallia hanno il cariotipo XY46. Il gene SRY è il fattore di trascrizione che determina il sesso sul cromosoma Y. L’espressione di questo gene porta allo sviluppo delle gonadi come genere maschile e l’ormone anti-mulleriano viene secreto dalle cellule di Sertoli del testicolo in via di sviluppo in modo che il sistema genitale interno ed esterno sia incline al genere maschile (10).
Oltre al gene SRY, il sistema genitale esterno si sviluppa come cauda del setto il cui sviluppo dipende fondamentalmente dagli androgeni (testosterone) e simile ad altri organi del setto, l’interazione epiteliale-mesenchimale gioca il ruolo chiave nel loro sviluppo (12). Nel 2011, Wang ha presentato un caso di afallia con cariotipo del cromosoma 46 XY, dove il test PCR non ha rivelato alcun fattore di azoospermia o gene SRY (5). La Sequenza di Malformazione del Setto Uretale (URSMS) è una sindrome rara il cui meccanismo patogenetico risiede nel suo difetto relativo alla divisione del setto urorettale e del segmento cloacale e o il suo legame della membrana cloacale. La membrana cloacale rimanente comporta uno sviluppo anomalo dei fori del perineo e della fistola retto-uretrale (13).
Questa sindrome è un disordine mesodermico riportato con diverse anomalie tra cui stenosi anale o ano chiuso, displasia renale, agenesia polmonare, tetralogia del fallo, disturbi multi spinali come agenesia dell’osso sacro, segmenti costali e disturbi del SNC (11). Oltre a questi disturbi, in alcuni casi è stata riportata anche l’afallia (9, 14). Il setto urottale divide l’area cloacale in due parti completamente separate del seno urogenitale e del canale anorettale. Se il segmento caudale del setto urorettale non si sviluppa completamente, porta a fistole retto-uretrali. Negli uomini, questo legame forma di solito fistole rettouretrali (8). L’afallia con fistola rettouretrale è stata riportata dalla maggioranza degli autori. In tutti e tre i casi citati è stata riportata afallia con fistola rettouretrale. Il focolaio di sviluppo del setto urorettale è di 1 su 5000 nascite (10).
Nei pazienti con Afallia, l’urina di solito passa dalla parte anteriore del retto. Questa anomalia di solito accompagna l’ano anteposto, il reflusso vescico-ureterale e altri disturbi (8). Esaminando 50 pazienti, Skoog e Belman hanno classificato l’agenesia del fallo in tre tipi: presfitica, postsfitica e atresia uretrale per quanto riguarda la posizione dell’apertura uretrale (15). A causa di diversi disturbi, molti pazienti muoiono pochi giorni dopo la nascita. Questo è visto a livello più alto quando l’apertura uretrale è nelle parti più alte del retto (12). Nel nostro rapporto il bambino la cui fistola si è aperta al retto è morto dopo 7 giorni dalla nascita. Finora sono stati riportati vari disturbi insieme all’afallia. Così che il 54% dei casi ha accompagnato anomalie genitourinarie come l’agenesia renale o rene cistico, rene a ferro di cavallo, reflusso urinario e agenesia della prostata. Tra le altre anomalie, possiamo segnalare disturbi sessuali e neurologici, pancreas anulare, piede torto o problemi cardiaci (4)
Aphallia è stata riportata tra le madri diabetiche (4, 11). Ma le anomalie del sistema urogenitale sono più frequenti tra le madri diabetiche controllate (11). Nella maggior parte dei pazienti che soffrono di Afallia, l’agenesia renale e le vie urinarie portano ad un oligoidraminos fatale e, successivamente, all’iperplasia polmonare (10). Benedetto et al hanno riportato un caso di Afallia in gemelli monoamniotici con scroto e due gonadi normali e senza vescica, vie urinarie o reni (11). Le anomalie cloacali sono anche collegate alle anomalie del segmento ano-rettale riportate nei gemelli monoamniotici (14). Basso volume amniotico è stato visto in bambini con anomalie dello sviluppo polmonare (10, 14).
In uno dei casi riportati, la madre ha avuto un aborto e usato supposte di gravidanza. Forse il ruolo del progesterone in questa anomalia durante la gestazione richiede ulteriori indagini. In uno dei pazienti segnalati, oltre ai problemi cardiaci, renali e scheletrici, l’epatomegalia e le orecchie cadenti sono i sintomi comuni di questa malattia non menzionati finora nei documenti. Anche nel terzo caso riportato, lo scroto bifido non è stato osservato e non è stato ancora evidenziato. Come diagnosi differenziale, l’afallia dovrebbe essere distinta da anomalie come microfallo grave, epispadia o ipospadia e amputazione intrauterina del pene.
In questi pazienti in caso di sopravvivenza nei mesi successivi, la loro ricostruzione genitale è presa in considerazione. Anche se in passato si preferiva il transgender al femminile per la facilità dell’operazione, oggi, a causa dei futuri traumi psicologici, si cerca di ricostruire i genitali per il genere maschile (15, 16). Nei casi in cui stiamo per fare il transgender, si suggerisce di fare la gonadectomia bilaterale nei primi giorni dopo la nascita e nella pubertà, la terapia estrogenica e la vaginoplastica per il seno e lo sviluppo delle altre caratteristiche di genere nelle donne. La separazione del sistema urinario dal sistema digestivo deve essere fatta il più presto possibile (4).
Se il bambino resterà maschio come decidono i suoi genitori, la falloplastica deve essere eseguita al momento della pubertà. Grazie ai progressi della FIVET, avere un figlio sarà possibile per questi pazienti. Purtroppo, uno dei nostri casi è morto tre settimane dopo la nascita, la ragione dietro la quale era l’insufficienza renale come casi simili si è manifestata come oligoidraminos postnatale. Nel complesso, sulla base delle nuove misure di trattamento, se l’insufficienza renale è dovuta alla sua ostruzione, questi pazienti nasceranno in condizioni più favorevoli e le future misure di trattamento saranno dirette a mantenere i genitali esterni (maschi) attraverso la diagnosi tempestiva e la chirurgia prenatale e il drenaggio tempestivo della vescica (chirurgia fetale).