Gestione dell'appendicite con ascesso o massa | RegTech
DISCUSSIONE
Nei pazienti con appendicite acuta, la percentuale di casi associati a un ascesso o a un tumore nel periappendice è stata riportata tra il 2% e il 7% circa. Quando la chirurgia d’urgenza viene eseguita in questi pazienti, l’incidenza delle complicazioni è stata riportata fino al 26%. Se l’intervento viene eseguito nella condizione in cui l’infiammazione dovuta all’appendicite si è diffusa alle aree adiacenti, l’infiammazione può essersi diffusa su una vasta area. Inoltre, a causa dell’edema e della vulnerabilità dell’intestino tenue e dell’intestino crasso adiacenti, possono essersi sviluppate fistole secondarie, ecc. Inoltre, negli interventi di emergenza, l’approccio all’appendice è difficile a causa dei tessuti infiammati, e la chirurgia può essere tecnicamente difficile a causa della deformazione delle strutture anatomiche e della posizione. In questi casi, invece di completare l’intervento dopo una semplice appendicectomia, non sono rari i casi che richiedono una simultanea iliocecectomia in zone con infiammazione e aderenze o una colectomia destra. Inoltre, nei casi con possibilità di tumori, le lesioni non possono essere valutate con precisione a causa dell’infiammazione nella periappendice; quindi, una resezione in blocco e una linfoadenectomia estesa possono non essere sufficienti. Tuttavia, i vantaggi di eseguire un intervento chirurgico d’urgenza sono che non sono necessari frequenti controlli ed esami rispetto ai trattamenti conservativi e che non è necessaria la riospedalizzazione dopo un certo tempo per l’intervento programmato.
Nonostante, in numerosi studi recenti, nell’appendicite associata ad ascesso e/o massa, dopo la gestione conservativa, sono state riportate alte percentuali di successo dal 76% al 97% e basse incidenze di complicazioni; quindi, l’esecuzione di trattamenti non chirurgici, come trattamenti antibiotici e drenaggi percutanei guidati da ultrasuoni, durante il periodo iniziale si sono dimostrati efficaci e sicuri. Brown et al. hanno condotto studi sull’incidenza delle complicazioni dopo i trattamenti non chirurgici in pazienti con un ascesso nel periappendice, e i risultati hanno mostrato che l’incidenza delle complicazioni nei pazienti che si sono sottoposti a trattamenti conservativi era del 15%, ed era del 58% nel gruppo che si è sottoposto a trattamenti chirurgici, che era molto alto. Nel nostro studio, su un totale di 76 pazienti, la gestione conservativa è stata eseguita su 48 pazienti (63,2%), e in 44 di questi pazienti (91,7%), i sintomi potevano essere migliorati con successo con una gestione conservativa precoce. I rimanenti quattro pazienti (5,3%) hanno richiesto un intervento chirurgico a causa della formazione di fistole enteriche dopo il drenaggio percutaneo guidato dagli ultrasuoni. Allo stesso modo, tra il gruppo che è stato sottoposto a chirurgia di intervallo dopo la gestione conservativa e il gruppo che è stato sottoposto a chirurgia di emergenza, i risultati del trattamento, come la frequenza di un’enterectomia, il tempo dell’operazione, le complicazioni, il periodo di ospedalizzazione post-chirurgica, ecc. non erano statisticamente diversi. Pertanto, nel nostro studio, simile ai risultati di altri studi precedenti, la gestione conservativa precoce dell’appendicite associata a un ascesso o a una massa è stata confermata come sicura. L’incidenza delle complicazioni post-chirurgiche tra i due gruppi non era diversa. Tuttavia, nel gruppo della chirurgia d’urgenza, un paziente con cirrosi epatica (bambino B) con ascite incontrollabile è morto di insufficienza epatica associata a sepsi 18 giorni dopo l’intervento, il che potrebbe essere considerato come un risultato che suggerisce la possibilità di sviluppo di gravi complicazioni dovute alla diffusione dell’infiammazione durante la chirurgia d’urgenza.
La necessità di un intervento chirurgico di intervallo dopo il miglioramento dei sintomi attraverso la gestione conservativa iniziale per l’appendicite associata a un ascesso o una massa è ancora controversa. Il tasso di recidiva dopo trattamenti non chirurgici è stato riportato per variare dal 5% al 37%. Negli studi che mostrano tassi di recidiva relativamente alti, è stato suggerito un intervento chirurgico ad intervallo per eliminare il rischio di recidiva. Tuttavia, in uno studio prospettico casuale condotto da Kumar e Jain, il tasso di recidiva di appendicite nel gruppo che è stato sottoposto solo all’osservazione senza chirurgia dopo la gestione conservativa è stato del 10%, e il periodo di ospedalizzazione totale è stato il più breve. Inoltre, in studi recenti, sono stati riportati bassi tassi di recidiva, con la recidiva più prevalente entro 2 anni dallo sviluppo dei sintomi iniziali, dopo di che i tassi di recidiva sono diminuiti. Quindi, anche per la sola gestione conservativa, il tasso di recidiva dell’appendicite non è elevato, e l’incidenza delle complicazioni ha dimostrato di essere circa il 12-23% nei pazienti sottoposti a chirurgia di intervallo eseguita dopo che le aree infiammate erano state ridotte; quindi, l’osservazione intensiva di follow-up senza chirurgia di intervallo potrebbe essere utile. Inoltre, i rapporti indicano che se la recidiva dell’appendicite viene individuata precocemente attraverso l’osservazione intensiva di follow-up per un certo tempo dopo la gestione conservativa e viene trattata chirurgicamente, può essere trattata in modo sicuro. Nel nostro studio, in 22 pazienti su 48 (36,8%), è stata eseguita solo l’osservazione di follow-up senza chirurgia di intervallo. L’appendicite si è ripresentata in 3 di questi 22 pazienti (13,6%), ed è stata eseguita un’appendicectomia semplice. Quando il gruppo della chirurgia della recidiva e il gruppo della chirurgia di intervallo sono stati confrontati, il metodo chirurgico, il tempo dell’operazione, le complicazioni e il periodo di ospedalizzazione post-chirurgica non erano statisticamente diversi. Questo ha confermato che con l’osservazione intensiva del follow-up dopo la gestione conservativa, la recidiva dell’appendicite potrebbe essere individuata presto e i trattamenti chirurgici potrebbero essere somministrati in modo sicuro. Abbiamo eseguito numerosi interventi chirurgici di emergenza e di intervallo dopo la gestione conservativa durante la fase iniziale del nostro studio; tuttavia, con l’accumulo di esperienza clinica con bassi tassi di recidiva, verso la fase finale del periodo di ricerca, l’osservazione continua di follow-up è stata eseguita senza chirurgia in molti casi. Così, le frequenze di drenaggio percutaneo guidato dagli ultrasuoni per i due gruppi erano significativamente diverse (76% contro 36%, P = 0,005). In particolare, tra i 3 pazienti del gruppo di osservazione con follow-up ambulatoriale che hanno subito un intervento chirurgico a causa della recidiva, il drenaggio percutaneo guidato dagli ultrasuoni è stato eseguito in 2 pazienti.
Nei pazienti con un ascesso nel periappendice, dai risultati degli esami patologici dopo i trattamenti chirurgici, a circa il 12% sono state diagnosticate malattie diverse, come il morbo di Crohn, tumori, ecc; quindi, è stato proposto di richiedere un intervento chirurgico di intervallo in tutti i pazienti. Tuttavia, si pensa che per i pazienti con una storia familiare di cancro di tali malattie e pazienti nel gruppo ad alto rischio di età superiore a 40 anni, tale malattia potrebbe essere rilevato immediatamente dopo la fase di infiammazione acuta o durante il periodo di osservazione di follow-up da regolare colonscopia, clistere di bario, ultrasonografia o tomografia computerizzata, e attraverso questo, protocolli di trattamento più appropriato potrebbe essere stabilito . Nel nostro studio, durante il periodo di osservazione ambulatoriale di follow-up, un clistere di bario è stato eseguito su 18 pazienti, e la colonscopia è stata eseguita su 3 pazienti. Tra i 18 pazienti che hanno subito un clistere di bario, una lesione tumorale nell’appendice è stata sospettata in 1 paziente e la diverticolosi nell’intestino crasso destro è stata sospettata in 1 paziente. Una lesione tumorale è stata sospettata dall’esame colonscopico in 1 paziente; quindi, è stato eseguito un intervento chirurgico di intervallo. Gli esami patoistologici su 2 pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia di intervallo per lesioni tumorali sospette hanno mostrato cisti mucose benigne.
Il nostro studio ha confermato che l’appendicite associata a un ascesso o una massa potrebbe essere trattata in modo sicuro ed efficace utilizzando inizialmente gestioni conservative. Inoltre, ha anche confermato che anche nei casi che coinvolgono solo l’osservazione ambulatoriale di follow-up senza chirurgia di intervallo dopo la gestione conservativa, il tasso di recidiva non era alto, la recidiva di appendicite è stata rilevata precocemente, e i trattamenti chirurgici possono essere eseguiti in modo sicuro. Pertanto, come trattamento per l’appendicite associata a un ascesso o a una massa, la decisione se eseguire un intervento chirurgico d’urgenza iniziale o eseguire una gestione conservativa, e se la gestione conservativa viene eseguita, se eseguire un intervento chirurgico di intervallo dopo un certo periodo o eseguire solo l’osservazione ambulatoriale di follow-up dipende dalla valutazione complessiva del chirurgo delle caratteristiche cliniche degli individui.