Il ruolo dell'adesiolisi laparoscopica nel trattamento dei pazienti con dolore addominale cronico o ostruzione intestinale ricorrente | RegTech
DISCUSSIONE
La formazione di aderenze intestinali postoperatorie è casuale e imprevedibile. L’ostruzione intestinale è comunemente attribuita al tessuto cicatriziale intra-addominale, un’affermazione che è spesso confermata dai risultati operativi nei pazienti che richiedono un intervento chirurgico. Il dolore addominale e pelvico associato al tessuto cicatriziale intra-addominale non è altrettanto ben compreso. Mueller7 e Kresch11 hanno suggerito che le aderenze possono essere la causa del dolore se limitano il movimento o la distensibilità del peritoneo o dell’intestino. Anche il dolore da stiramento secondario alle aderenze attaccate al fegato, all’intestino o ad altri organi può contribuire al dolore addominale cronico;12 e le aderenze possono causare parzialmente o intermittentemente un’ostruzione intestinale. Uno studio ha osservato che le piccole aderenze sembrano causare dolore ricorrente senza altri sintomi, mentre le grandi aderenze producono dolore in combinazione con sintomi indicativi di ostruzione intestinale intermittente.13
L’entusiasmo per l’adesiolisi elettiva è spesso limitato dalla preoccupazione per la successiva formazione di tessuto cicatriziale dopo una laparotomia maggiore. Sebbene l’eziologia della formazione di tessuto cicatriziale intra-addominale sia probabilmente multifattoriale, la risposta infiammatoria, che è ridotta in laparoscopia rispetto alla laparotomia,14-16 è stata considerata una causa della successiva formazione di tessuto cicatriziale. Molti studi suggeriscono una minore incidenza di formazione di tessuto cicatriziale in seguito a procedure laparoscopiche.17-21 Pertanto, è possibile che l’adesolisi laparoscopica comporti una risoluzione immediata dei sintomi attribuiti alle aderenze intra-addominali, con una minore probabilità di successiva recidiva di aderenze e sintomi.
La nostra tecnica operativa comprende la completa lisi di tutte le aderenze che hanno determinato la fissazione dell’intestino tenue e crasso alla parete addominale. Tranne in quei pazienti con risultati operativi di una transizione evidente dall’intestino dilatato a quello decompresso, non ispezioniamo di routine l’intera lunghezza dell’intestino tenue, alla ricerca di aderenze tra le anse. Crediamo che un’eccessiva manipolazione dell’intestino tenue possa aumentare il rischio di enterotomie. Finora, con un follow-up medio di 11 mesi, l’unico paziente che ha richiesto un intervento chirurgico addominale ripetuto per sintomi ricorrenti è 1 dei 3 pazienti che ha richiesto una resezione intestinale maggiore al momento della sua adesiolisi iniziale, sostenendo l’adeguatezza della nostra tecnica di adesiolisi.
L’identificazione di altra patologia intra-addominale attraverso l’uso esteso di test preoperatori meno invasivi dovrebbe portare a una bassa incidenza di adesiolisi non terapeutica. Quindici pazienti esclusi dal nostro studio avevano altre procedure addominali importanti eseguite al momento della loro adesiolisi. Tutti questi pazienti sono stati ampiamente valutati preoperatoriamente e hanno trovato altre possibili fonti per il loro dolore addominale cronico. Durante le loro operazioni, tuttavia, tutti i 15 pazienti sono stati sottoposti a un’ampia adesolisi simile per prevenire una futura procedura operativa. Crediamo che un ampio workup pre-operatorio dovrebbe essere utilizzato prima di attribuire i sintomi del dolore addominale cronico al tessuto cicatriziale intra-addominale. Inoltre, crediamo che i pazienti con insolito dolore addominale preoperatorio dovrebbero essere sottoposti ad adesolisi al momento della loro laparoscopia per altre patologie intra-addominali rilevate preoperatoriamente.
Già nel 1992, diversi autori hanno suggerito che la laparoscopia in presenza di ostruzione intestinale può produrre un’enterolisi inadeguata ed è probabilmente pericolosa.22, 23 Più recentemente, altri autori hanno dimostrato risultati accettabili con la lisi laparoscopica delle aderenze in caso di ostruzione intestinale acuta.24, 25 Nel nostro studio, tutti e 3 i pazienti sottoposti ad adesolisi dopo il ricovero per ostruzione intestinale acuta hanno subito enterotomie. Uno è stato riparato in laparoscopia, ma 2 hanno richiesto la conversione in laparotomia per la resezione dell’intestino devitalizzato, e 1 dei 2 pazienti da allora ha richiesto un’altra procedura operativa per ostruzione intestinale ricorrente. Al contrario, i 2 pazienti che sono stati sottoposti a adhesiolysis per la gestione dell’ostruzione intestinale cronica non hanno avuto morbosità operative. Sulla base di questa esperienza, concludiamo che l’adesolisi laparoscopica eseguita per la gestione dell’ostruzione intestinale acuta può comportare un’elevata incidenza di complicazioni operative.
L’efficacia a lungo termine dell’adesolisi laparoscopica rimane sconosciuta in questo momento. Un miglioramento complessivo del 77,8% dei sintomi dopo l’adesiolisi laparoscopica supporta l’uso liberale della laparoscopia diagnostica e la lisi delle aderenze nei pazienti con dolore addominale cronico, ostruzione intestinale, o entrambi, che sono stati precedentemente sottoposti a chirurgia addominale maggiore. Per migliorare la resa di tale approccio, tutti gli studi non invasivi appropriati dovrebbero essere esauriti prima di considerare la laparoscopia.