Gestione dell'ipertensione in un gatto geriatrico | RegTech

Un gatto persiano di 16 anni, femmina sterilizzata, è stato presentato per paresi e difficoltà a camminare (giorno 1). I proprietari si lamentavano anche che l’urina del gatto aveva un forte odore. La poliuria progressiva, la polidipsia e la perdita di peso si erano verificate nei mesi precedenti, nonostante l’appetito vorace del gatto. La diarrea era stata notata ad intermittenza e, recentemente, il gatto aveva salivato costantemente. Il livello di attività era rimasto normale o aumentato. Il gatto è stato sempre confinato e non c’è stata alcuna esposizione nota a sostanze tossiche, tra cui piante e glicole etilenico.

Il gatto era vigile e reattivo quando toccato; tuttavia, sulla base di spunti visivi e uditivi, non sembrava essere consapevole del suo ambiente. Ha esibito riflessi pupillari bilaterali minimamente reattivi, nessuna risposta apprezzabile alla minaccia e pupille gravemente dilatate. Il gatto si accovacciava quando camminava ed era generalmente debole, ma apparentemente non soffriva. Era emaciato, pesava 2,5 kg e mostrava una grave atrofia muscolare, in particolare degli arti posteriori. La ventroflessione del collo non è stata osservata. La disidratazione moderata (dal 5% all’8%) è stata stimata sulla base della tenda della pelle e delle membrane mucose rosa e appiccicose. Il tempo di riempimento capillare era < 2 s. La temperatura rettale era di 38,8°C e le estremità erano calde. È stata notata una leggera alitosi, associata a una grave gengivite bilaterale e tartaro dentale. L’auscultazione toracica ha rivelato una tachicardia (220 battiti/min; intervallo di riferimento, da 120 a 140 battiti/min) e un soffio cardiaco apicale olosistolico bilaterale di grado III/VI. Nessuna anomalia del ritmo o deficit del polso è stata apprezzata. La palpazione addominale non ha suscitato una reazione dolorosa; tuttavia, piccoli reni nodulari sono stati apprezzati bilateralmente. La tiroide non era palpabile. Le possibili diagnosi differenziali in questo momento includevano ipertiroidismo e insufficienza renale, con ipertensione secondaria, cachessia e cecità della retina. Anche il diabete mellito e la cardiomiopatia ipertrofica sono stati presi in considerazione.

Altre analisi diagnostiche includevano un conteggio completo delle cellule del sangue (CBC), il profilo biochimico del siero, il dosaggio del T4 libero nel siero, l’analisi delle urine, l’elettrocardiografia e l’esame del fondo. Le radiografie e l’ecocardiografia per escludere la cardiomiopatia ipertrofica e la dilatazione aortica sono state rifiutate dal proprietario. I risultati dei test iniziali (Tabella 1) hanno rivelato un elevato livello di T4 libero nel siero, suggestivo di ipertiroidismo felino; un aumento dell’alanina aminotransferasi (ALT) nel siero; e una lieve ipokaliemia e ipernatremia. Le concentrazioni di urea e creatinina erano nella norma. Il glucosio sierico normale ha escluso il diabete mellito. L’analisi interna delle urine ha mostrato tracce di proteinuria e un basso peso specifico, ma nessuna glucosuria o calchi. Non sono stati notati altri risultati clinici significativi.

L’elettrocardiogramma ha rivelato solo tachicardia sinusale, senza evidenza di allargamento della camera o deviazione dell’asse sinistro suggestivo di cardiomiopatia ipertrofica (1,2). L’esame del fondo ha rivelato lesioni focali bilaterali della retina rossa con lieve tortuosità vascolare e sostanziale iperriflettività tapetale. L’aspetto di queste lesioni era coerente con l’emorragia retinica e il distacco parziale dovuto all’ipertensione (3,4).

Sulla base dei segni clinici e dei risultati dei test diagnostici, è stata fatta una diagnosi di ipertiroidismo e ipertensione. La malattia renale cronica concomitante non poteva essere esclusa; tuttavia, ulteriori test diagnostici sono stati rifiutati. I proprietari hanno scelto una terapia medica per controllare l’ipertiroidismo a causa dell’età del gatto, del suo discutibile stato renale e delle loro preoccupazioni finanziarie. Il metimazolo (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/kg di peso corporeo (BW), q12h, PO, è stato prescritto per controllare l’ipertiroidismo e la soluzione di NaCl 0,9% doveva essere somministrata in boli da 100 mL, SC, a giorni alterni, per ottimizzare la perfusione renale e facilitare la reidratazione. Enalapril maleato (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0,5 mg/kg BW, q24h, PO, è stato prescritto per i suoi effetti antipertensivi e potenzialmente renoprotettivi.

Il giorno 15, il gatto sembrava clinicamente molto migliorato. Aveva guadagnato 0,25 kg, camminava con meno difficoltà, sembrava più rilassato e molto più luminoso, e aveva smesso di salivare. La poliuria e la polidipsia erano invariate. La tachicardia era ancora evidente; tuttavia, l’idratazione era buona e il riflesso della luce pupillare (PLR) e la risposta alla minaccia nell’occhio destro erano normali. Il PLR nell’occhio sinistro era debole, ma il gatto seguiva facilmente i movimenti.

I test ematologici e biochimici e l’analisi delle urine sono stati ripetuti per valutare i livelli di T4 e i parametri renali; i risultati (tabella 1) hanno mostrato un livello sierico di T4 libero molto ridotto e un’urea leggermente aumentata, con tutti gli altri parametri nel range normale, e il peso specifico delle urine invariato. Il dosaggio del metimazolo è stato aumentato a 1,5 mg/kg BW, q12h, PO. I proprietari hanno accettato di continuare le terapie con fluido SC e enalapril e di ripetere gli esami del sangue tra 2 settimane.

L’ipertiroidismo felino, l’endocrinopatia più comune nei gatti (5), è associato allo sviluppo spontaneo di noduli tiroidei iperfunzionali. Come in questo caso, i segni clinici sono variabili e diffusi. Irrequietezza, nervosismo, perdita di peso, aumento dell’appetito, poliuria, polidipsia, vomito, tachicardia e temperatura rettale elevata sono risultati frequenti (2). La diagnosi si basa sui segni clinici e su un aumento dei livelli sierici di T4 libero. L’origine dell’aumento dei livelli di ALT nei gatti ipertiroidei è sconosciuta (1).

L’associazione tra cardiomiopatia ipertrofica e ipertiroidismo non ha dimostrato di essere causale (1). Tuttavia, l’ipertiroidismo induce un aumento del numero e della sensibilità dei recettori β-adrenergici miocardici (2-4), con conseguente aumento della risposta alle catecolamine e conseguente tachicardia che può contribuire all’ipertrofia e all’aumento della domanda miocardica di ossigeno (3,4). La tiroxina ha anche un effetto diretto attraverso il sistema adenilato ciclasi-ciclo adenosina monofosfato (cAMP), con conseguente aumento del volume dell’ictus e della portata cardiaca (4). I gatti più vecchi, in cui l’aorta è meno distensibile, non sono in grado di accogliere la pressione aggiuntiva, e si sviluppa l’ipertensione.

Senza trattamento, l’ipertensione danneggia inevitabilmente i delicati capillari degli organi dell’arteria terminale (occhi, reni, cuore e cervello) (3,4). L’ipertensione può manifestarsi come cecità, poliuria, polidipsia, irregolarità cardiaca, convulsioni, nistagmo (segni neurologici) e paresi degli arti posteriori (3). Il distacco della retina e la cecità acuta, i disturbi più comuni nei gatti ipertesi (2-4), sono riconosciuti dalle emorragie retiniche, dall’iperriflessività del fittone e dalla tortuosità vascolare all’esame del fondo (3), come in questo caso. La diagnosi di ipertensione nei gatti può essere stabilita se la pressione sanguigna sistolica, misurata indirettamente, supera i 170 mmHg (3,6). I range pubblicati per i gatti variano ampiamente, e c’è un importante effetto “cappotto bianco” da considerare (6). Le registrazioni dirette della pressione sanguigna non sono realistiche nella pratica, e l’uso di ultrasonografi Doppler, dispositivi oscillometrici e fotopletismografi sono buoni strumenti per la valutazione indiretta (3). In questo caso, le misurazioni oggettive della pressione sanguigna non erano possibili. Il trattamento dell’ipertiroidismo può essere tentato utilizzando la gestione medica, la chirurgia o le radiazioni (1,5). Il metimazolo o il carbimazolo (un prodrug del metimazolo) offre il controllo dell’ipertiroidismo da solo, inibendo la sintesi di tiroxina (t4) e triiodotironina (t3) (5). Le reazioni avverse includono anoressia, vomito, letargia, sanguinamento e ittero (5). La dose più bassa possibile è raccomandata per minimizzare gli effetti collaterali, come il monitoraggio mensile dei livelli di tiroxina e degli indici ematici (5). I parametri renali devono essere monitorati attentamente, poiché l’ipertiroidismo aumenta la velocità di filtrazione glomerulare e può mascherare le lesioni renali (1,5). Questo effetto potrebbe spiegare l’iniziale concentrazione di urea normale in questo gatto, prima della terapia con metimazolo.

La gestione degli effetti ipertensivi dovuti all’aumentata sensibilità del β-recettore può essere ottenuta al meglio con una terapia beta-bloccante specifica (5). Il farmaco più comunemente raccomandato per i gatti è l’atenelolo (2,3,5,7), che diminuisce gli effetti neuromuscolari e cardiovascolari dell’ipertiroidismo. Il gatto in questo caso avrebbe potuto beneficiare di un breve ciclo di atenololo fino al raggiungimento dell’eutiroidismo. Tuttavia, la terapia con β-bloccanti potrebbe aver ulteriormente compromesso la perfusione renale.

Era importante stabilire l’eziologia dell’ipertensione in questo caso al fine di perseguire una terapia adeguata. Le 2 cause più comuni di ipertensione nel gatto sono la malattia renale e l’ipertiroidismo (3). Le cause meno comuni includono iperadrenocorticismo, feocromocitoma e anemia (2,3). La gestione di questo gatto era difficile a causa della malattia renale concomitante.

La patogenesi dell’ipertensione renale-dipendente è pensata per essere multifattoriale, compresa la diminuzione della capacità di espellere il sodio e l’attività dei vasodilatatori (prostaglandine) e gli aumenti della secrezione di renina, della norepinefrina (o della risposta ad essa), e della portata cardiaca o della resistenza periferica totale (3,8). L’aumento della secrezione di renina (che induce una maggiore formazione di angiotensina II) può essere causato da un danno ischemico ai reni e dalla riduzione della pressione, o dalla diminuzione dei livelli di cloruro di sodio alla macula densa (2,8). Un sistema renina-angiotensina-aldosterone iperattivo causa ipertensione per una combinazione di eccesso di volume e meccanismi vasocostrittori, e l’ipertensione in corso può accelerare le lesioni renali (8). L’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone può stimolare la produzione di endotelina, un potente vasocostrittore presente nelle cellule endoteliali vascolari e nella muscolatura liscia vascolare (2). Le terapie future possono essere dirette a contrastare l’ischemia prodotta da questa vasocostrizione.

L’ipertensione nei gatti può non essere sempre associata a meccanismi renina-dipendenti (8,9), spiegando l’apparente fallimento dei trattamenti volti a inibire la produzione di angiotensina II (7-9). L’ipertensione primaria nei felini può essere responsabile della progressione verso l’insufficienza renale, piuttosto che il contrario (4). Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, compreso l’enalapril, diminuiscono la pressione sanguigna e aumentano la perfusione renale e la velocità di filtrazione glomerulare (4,9). L’enalapril è stato scelto per la gestione di questo caso sul presupposto che la malattia renale era un contributore primario all’ipertensione.

L’amlodipina è un bloccante dei canali del calcio che rilassa la muscolatura liscia vascolare senza l’effetto depressivo miocardico di molti antagonisti dei canali del calcio (4). Nei gatti, l’amlodipina è a lunga durata d’azione (24 ore), sicura ed efficace, e può essere renoprotettiva (9,10). È riportata come la terapia più efficace per i gatti ipertesi (2,6,7,9). Non è stato usato in questo caso perché la pressione sanguigna non poteva essere monitorata accuratamente. Ci sono stati rapporti recenti che i calcio-antagonisti causano lesioni renali e proteinuria negli esseri umani e nei cani diabetici (10). L’amlodipina e gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina possono essere usati in modo sicuro ed efficace in combinazione (7), offrendo una vasodilatazione delle arteriole sia afferenti che efferenti. Anche se questo sarebbe stato l’approccio migliore per la gestione dell’ipertensione che coinvolge diverse eziologie, come in questo caso, considerazioni finanziarie, la praticità di somministrare più farmaci orali, e l’incapacità di misurare oggettivamente la pressione sanguigna con precisione sono stati fattori decisivi.