Bigeminia atriale con tachicardia sopraventricolare ricorrente | RegTech
Discussione
L’ECG di superficie mostra una tachicardia a complesso stretto con un rapporto AV 1:1. Le possibilità diagnostiche includono (1) tachicardia atriale (AT), (2) una forma atipica di tachicardia atrioventricolare nodale rientrante (AVNRT), e (3) tachicardia rientrante ortodromica (ORT) possibilmente utilizzando un AP para-Hisian. AVNRT è stato escluso per definizione perché AVNRT tipico ha VA molto breve.1 È interessante notare che all’inizio della tachicardia variabilità nel CL è stato osservato. In superficie, i cambiamenti ECG nell’intervallo RR hanno preceduto i cambiamenti nell’intervallo PP, il che è stato confermato dalle registrazioni intracardiache (Fig. 1), rendendo improbabile una tachicardia atriale. Su questa base l’unica diagnosi possibile era ORT.
Il pacing dall’apice ventricolare destro è stato eseguito durante la tachicardia sostenuta ad un CL 20 ms più breve di quello della tachicardia. Alla cessazione della stimolazione, V-A-V risposta è stata osservata in modo riproducibile, escludendo così una tachicardia atriale.1 Un extrastimolo ventricolare singolo consegnato al momento della sua refrattarietà durante la tachicardia avanzato il seguente elettrogramma atriale da 40 ms, dimostrando attivazione retrograda su una via accessoria. Di interesse, incidentalmente osservato blocco di branca destra e sinistra durante la tachicardia non è riuscito a prolungare il tempo VA, che è coerente con la posizione settale della via accessoria.2 Infine, complessi ventricolari prematuri consegnato durante la sua refrattarietà riproducibile interrotto la tachicardia senza conduzione agli atri (Fig. 2A), confermando la diagnosi di tachicardia ortodromica rientrante utilizzando una via accessoria nascosta.
A: interruzione tachicardia con PVC singolo consegnato durante la sua refrattarietà. Registrazioni come da Figura 1B; inoltre, viene fornita una registrazione dell’apice ventricolare destro (RVA). Un singolo battito ventricolare prematuro è consegnato nel ventricolo destro durante la sua refrattarietà, che interrompe la tachicardia senza attività atriale retrograda sulla registrazione HRA. Gli His 3-4 e 5-6 mostrano un’attività frammentata che è in continuità con i ventricologrammi durante la tachicardia. Questa frammentazione scompare dopo l’ultimo ventricologramma della tachicardia e riappare nel seguente battito sinusale. B: Singoli extrastimoli ventricolari alla lunghezza del ciclo di guida di base (CL) 600 ms e uno stimolo extra a 320 ms. Sul drive di base, l’attivazione atriale retrograda si verifica inizialmente a His 5-6, preceduta dall’elettrogramma frazionato di bassa ampiezza. Un intervallo di accoppiamento più breve dimostra un improvviso aumento dell’intervallo VA, con una diversa sequenza di attivazione atriale retrograda. His 3-4 mostra un pattern V-H-A e l’attività frazionata è scomparsa. C: Terminazione spontanea della tachicardia. Anche in questo caso, l’attività frazionata trovata alla fine degli elettrogrammi manca dopo l’ultimo ventricologramma della tachicardia.
La mappatura endocardica è stata eseguita per identificare la prima attivazione atriale. Il potenziale frazionato continuo di bassa ampiezza che segue l’elettrogramma ventricolare locale è stato registrato vicino al fascio di His durante il ritmo sinusale e la tachicardia, ma non dopo un APB isolato. Durante la tachicardia, ha preceduto ogni elettrogramma atriale retrogrado (Fig. 1B). È stato costantemente osservato prima di ogni APB. L’elemento chiave per dimostrare che questa attività frazionata era dovuta ad un AP era di dimostrare che non aveva una relazione temporale fissa con A o con V.
APBs con conduzione ventricolare sono stati osservati come bigemini se l’elettrogramma ventricolare locale nella posizione di His non era seguito dal potenziale frazionato. D’altra parte, quando l’APB ha iniziato la tachicardia, l’elettrogramma ventricolare locale nella posizione di His è stato costantemente seguito dal potenziale frazionato. Questa osservazione ha suggerito il ruolo obbligatorio del potenziale frazionato nell’avvio della tachicardia da parte dell’APB. Durante il ritmo sinusale, spontaneo blocco intermittente nella conduzione degli impulsi agli atri si è verificato dopo questa attività frazionata, dimostrando così che non era un elettrogramma atriale locale (Fig. 1B). Elettrogramma atriale retrogrado non è mai stato osservato senza frazionamento precedente dimostrando che questo segnale era legato agli atri. Sulla consegna singoli extrastimoli ventricolare accoppiato a 400 ms al treno di stimolazione ventricolare di 600 ms, nondecremental conduzione agli atri, più presto a His 5-6 e costantemente preceduto dalla bassa ampiezza attività frazionata, è stato osservato. Tuttavia, ad un intervallo di accoppiamento di 360 ms, AP bloccato e conduzione si è verificato sopra il normale sistema di conduzione AV che porta ad un improvviso aumento dell’intervallo VH (da 136 a 312 ms) con atri essere attivato retrogradamente sopra il nodo AV (Fig. 2B). Allo stesso modo, quando un battito prematuro ventricolare terminava la tachicardia senza avanzare verso gli atri, l’attività frazionata era caratteristicamente assente (Fig. 2A). Queste osservazioni hanno dimostrato che questa attività era anche legata al ventricolo ma distinta dall’elettrogramma ventricolare. Questi risultati favoriscono la conclusione che il potenziale frazionato era davvero una registrazione potenziale AP.
Per la stabilità e una maggiore sicurezza durante l’ablazione, ci siamo avvicinati alla via dall’accesso venoso succlavia sinistra.3 più presto retrogrado A e il potenziale della via sono stati situati anteroseptally sul lato ventricolare dell’anulus tricuspide. Ablazione a radiofrequenza utilizzando 25 W per 3 minuti ha portato alla scomparsa del potenziale AP entro pochi secondi. Ne è seguito un ritmo sinusale sostenuto senza battiti atriali. Il burst pacing atriale non è stato in grado di indurre la tachicardia.