Inibizione comportamentale: Un predittore di ansia | RegTech

Si ritiene generalmente che i disturbi d’ansia si sviluppino attraverso l’interazione di fattori biologici, psicologici e sociali. Una predisposizione genetica verso una maggiore sensibilità all’ansia, combinata con una valutazione eccessiva della paura e delle esperienze di vita negative, può portare a disturbi d’ansia clinici che causano al paziente una maggiore compromissione col passare del tempo. Le persone possono soffrire di disturbi d’ansia per anni prima di ricevere un trattamento adeguato, con conseguente morbilità significativa per coloro che soffrono di questi disturbi (oltre ai costi sociali ed economici). I disturbi d’ansia hanno una prevalenza nel corso della vita di circa il 25% (1), e comportano alti tassi di tentativi di suicidio, che vanno dal 13% dei pazienti con disturbo d’ansia generalizzato (2) al 17% nei pazienti con disturbo post-traumatico da stress (3). Con una prevalenza così alta, l’impatto economico è sostanziale, con stime dei costi annuali diretti e indiretti dei disturbi d’ansia negli Stati Uniti nell’ordine di 42 miliardi di dollari nel 1990 (4) e 65 miliardi di dollari nel 1994 (1). Quest’ultima cifra include il costo dei medici, le ospedalizzazioni, la morbilità, la mortalità e altri costi correlati (come l’amministrazione dell’assistenza sociale). La sfida è quindi quella di identificare le persone che, in età precoce, sono a maggior rischio di sviluppare disturbi d’ansia, in modo da offrire loro opportunità di trattamento. Questo potrebbe facilitare l’inizio di misure potenzialmente preventive volte a precludere lo sviluppo di un disturbo d’ansia. Il costrutto temperamentale dell’inibizione comportamentale (BI) può essere un fattore di rischio identificabile precocemente per i disturbi d’ansia ed è quindi utile per indirizzare i bambini a rischio.

Nel 1984, Kagan e colleghi (5,6) hanno descritto il concetto di BI a chi non lo conosceva nel loro studio sui bambini piccoli. Lo studio ha coinvolto 117 bambini di 21 mesi il cui comportamento con persone e oggetti non familiari è stato registrato su video. Queste situazioni non familiari includevano un incontro iniziale con un esaminatore non familiare, un incontro con un set di giocattoli non familiari, l’interazione con una donna sconosciuta, l’esposizione a un grande robot dall’aspetto strano e la separazione dalla madre del bambino. Sono stati registrati i segni comportamentali della BI. Questi segni includevano lunghe latenze prima di interagire con adulti non familiari, ritiro da un oggetto o persona non familiare, cessazione del gioco o della vocalizzazione, aggrapparsi alla madre e agitazione o pianto. I bambini che mostravano costantemente segni di BI o di mancanza di inibizione sono stati selezionati per formare un gruppo di 28 bambini estremamente inibiti e 30 estremamente disinibiti. Nello studio longitudinale che seguì (7), i bambini che erano stati precedentemente classificati come affetti da BI o molto disinibiti a 21 mesi di età furono rivalutati a quattro anni in varie nuove “situazioni nuove” per valutare il comportamento e la variabilità della frequenza cardiaca. Il campione consisteva di 43 dei 58 bambini originali visti a 21 mesi di età; all’interno di questo campione, 22 erano precedentemente classificati come inibiti dal punto di vista comportamentale e 21 come disinibiti dal punto di vista comportamentale. All’età di quattro anni, questi bambini inibiti tendevano a continuare ad essere socialmente inibiti e mostravano una frequenza cardiaca più alta e più stabile. Inoltre, questi bambini erano più riluttanti a indovinare problemi difficili. Dei 22 bambini classificati come comportamentalmente inibiti all’età di 21 mesi, 13 hanno continuato ad essere molto inibiti e nove sono diventati meno inibiti a quattro anni. Dei nove che sono diventati meno inibiti, cinque bambini sono cambiati molto, suggerendo un ruolo per imparare e disimparare la caratteristica BI del loro stile interattivo. Così, la tendenza verso l’inibizione comportamentale o la mancanza di inibizione tendeva ad essere moderatamente stabile durante gli anni prescolari.

Kagan et al (7) continuarono a seguire questi bambini e furono in grado di mostrare la conservazione di questi comportamenti inibiti o disinibiti nel sesto anno di vita. Hanno riferito che i bambini con BI che sono stati esposti a situazioni nuove hanno esibito un maggiore eccitamento fisiologico, con un aumento dei livelli di cortisolo salivare, tensione muscolare, frequenza cardiaca e dilatazione pupillare. Hanno suggerito che la soglia di attivazione dei sistemi limbici e ipotalamici potrebbe essere tonicamente più bassa per i bambini inibiti.

A sette anni e mezzo di età, Hirshfeld et al (8) hanno rivalutato il gruppo originale di bambini (etichettati inibiti o disinibiti a 21 mesi di età). I bambini trovati costantemente inibiti durante il follow-up a quattro, cinque anni e mezzo e 7,5 anni sono stati definiti “inibiti stabili”, mentre i bambini che sono stati trovati inizialmente inibiti a 21 mesi, ma non erano inibiti in uno o più follow-up sono stati definiti “inibiti instabili” (8). Il campione consisteva di 41 dei 58 bambini originali visti a 21 mesi di età. In totale, 12 dei 41 bambini sono stati classificati come inibiti stabili, 10 sono stati classificati inibiti instabili, nove come inibiti stabili e 10 inibiti instabili. È interessante notare che i bambini inibiti stabili avevano tassi più elevati di disturbi d’ansia rispetto a quelli che non erano costantemente inibiti; otto dei 12 bambini inibiti stabili avevano uno o più disturbi d’ansia rispetto a solo uno dei 10 bambini inibiti instabili.

Inoltre, i genitori di questi bambini inibiti stabili avevano tassi più elevati di disturbi d’ansia infantili multipli (25% dei genitori dei bambini inibiti stabili contro solo 3.6% dei genitori dei bambini inibiti instabili) così come il disturbo d’ansia continua nella loro età adulta (35% dei genitori dei bambini inibiti stabili contro il 7,3% dei genitori degli altri bambini inibiti instabili) (8).

La capacità di conservare stabilmente i sintomi della BI è stata sostenuta da Schwartz et al (9), che hanno riportato la conservazione della BI nell’adolescenza.

Un ulteriore studio di Biederman et al (10) ha esaminato i fattori di rischio per i disturbi dell’umore e dell’ansia. Lo studio ha trovato che i bambini inibiti avevano un rischio maggiore di avere più di un disturbo d’ansia; inoltre, avevano un rischio maggiore di disturbi iperansiosi e fobici. Tra i bambini BI in questo studio, il 22,2% aveva due o più disturbi d’ansia contro lo 0% nei bambini di controllo sani e disinibiti. Il tasso di incidenza per il disturbo iperansioso era del 27,8% per i bambini inibiti e dello 0% per i controlli. I bambini BI avevano un tasso del 31,8% per i disturbi fobici contro il 5,3% per i bambini disinibiti.

Inoltre, Biederman et al (11) hanno riferito che la BI nei bambini piccoli da genitori con disturbo di panico o depressione maggiore era associata ad un aumento del rischio di sviluppare un disturbo d’ansia sociale (17% nei bambini BI contro il 5% nei bambini non-BI).

Un ulteriore sostegno alla nozione che la BI infantile è un fattore di rischio per i disturbi d’ansia più tardi nella vita è venuto dal lavoro intrapreso da Rosenbaum et al (12), che ha trovato un aumentato tasso di BI nei bambini da genitori con disturbo di panico e agorafobia (PDA) rispetto a quelli da gruppi di confronto psichiatrici, compresi i genitori con disturbo depressivo maggiore (MDD), MDD e PDA in comorbidità, e gruppi non-MDD. Cinquantasei bambini di età compresa tra i due e i sette anni sono stati valutati in cieco presso l’Harvard Infant Study Laboratory. Il tasso di BI nei bambini con probandi di PDA era 84,6%, rispetto al 70% di quelli con probandi di PDA e MDD, 50% di quelli con probandi di MDD e 15,4% di quelli con probandi di non-MDD. Rosenbaum et al (13) hanno condotto uno studio simile con un gruppo campione più ampio di 284 bambini dai due ai sei anni. Si è scoperto che la comorbilità del disturbo di panico e del MDD spiegava gran parte del legame tra il disturbo di panico dei genitori e il BI infantile.

Uno studio gemellare di Robinson et al (14) che esaminava l’ereditabilità del comportamento inibito e disinibito in coppie di gemelli dello stesso sesso visti a 14, 20 e 24 mesi di età ha trovato che le influenze genetiche rappresentavano circa la metà della varianza nel comportamento ad ogni età, con ereditabilità che andavano dallo 0,51 allo 0,64. Il resto della varianza è stato attribuito a influenze ambientali non condivise.

Inoltre, Rosenbaum et al (15) hanno ipotizzato che un maggiore carico di ansia nei genitori avrebbe aumentato il rischio di disturbi d’ansia nei bambini BI. Il tasso di disturbi d’ansia dei genitori era significativamente più alto quando i bambini avevano sia la BI che l’ansia (68,8% tasso di almeno due disturbi d’ansia dei genitori) rispetto ai genitori di bambini con BI solo (25% tasso di almeno due disturbi d’ansia dei genitori) o ai genitori di bambini senza BI o ansia (13% tasso di almeno due disturbi d’ansia dei genitori). Gli autori hanno suggerito che la presenza di un carico genitoriale per i disturbi d’ansia potrebbe aiutare a identificare un sottogruppo di bambini con BI con un rischio ancora maggiore di sviluppare disturbi d’ansia nell’infanzia.

Questa nozione è stata supportata da un secondo studio di Rosenbaum et al (16). Lo studio ha trovato che i genitori di bambini inibiti erano a rischio significativamente più alto per due o più disturbi d’ansia, disturbi d’ansia continui (sia disturbi d’ansia infantili che in età adulta nel genitore), fobia sociale, e disturbi evitanti e iperansiosi infantili (Tabella 1) rispetto ai parenti di primo grado dei bambini di un gruppo di confronto non clinico.

L’emozione espressa dalla madre è un altro fattore che è stato studiato nel tentativo di capire il ruolo giocato dalla BI nello sviluppo dei disturbi d’ansia. Hirshfeld et al (17) hanno riportato che le madri con disturbo di panico hanno espresso significativamente più critiche verso i bambini BI rispetto ai bambini disinibiti. Nelle madri con disturbo di panico, il tasso di critica nei bambini inibiti era 13 su 20 (65,0%) contro due su 11 (18,2%) nei bambini disinibiti. Questa tendenza alla critica non è stata trovata nelle madri non ansiose. Hanno suggerito che l’ansia nella madre e la presenza di un comportamento difficile nel suo bambino può contribuire a una relazione madre-figlio tesa e può esacerbare i sintomi per entrambi. Questo modello sostiene ironicamente una nozione espressa per la prima volta da Thomas e Chess (18), che in qualche modo, sono stati i primi a sfidare la nozione di bambini nati come tabula rasa. Thomas e Chess suggerirono che alcuni bambini erano più difficili da gestire fin dalla nascita, e che un cattivo adattamento dei genitori era un fattore molto importante nello sviluppo della psicopatologia. Un ulteriore sostegno a questa nozione è venuto da Nachimas et al (19), che ha esaminato l’effetto della relazione di attaccamento madre-bambino come si riferisce alla moderazione della relazione BI e cortisolo salivare in risposta a situazioni nuove. Lo studio ha coinvolto 77 bambini di 18 mesi. Gli aumenti di cortisolo salivare si sono verificati solo nei bambini che erano in relazioni di attaccamento insicuro, suggerendo ulteriormente che la BI interagisce con lo sviluppo di un disturbo d’ansia in parte attraverso le connessioni genitore-figlio.

Mick et al (20) hanno cercato di indagare ulteriormente la relazione specifica tra i disturbi d’ansia adulti e la BI infantile attraverso un’analisi dei rapporti retrospettivi della BI infantile tra gli studenti universitari che riportavano una delle seguenti: ansia generalizzata, ansia sociale, sia ansia generalizzata e sociale, e ansia sociale e generalizzata minima. La BI infantile è stata riportata utilizzando i punteggi RSRI (Retrospective Self-Report of Behavioural Inhibition) (21). La valutazione RSRI includeva domande per valutare le paure sociali e la paura generale. Il punteggio medio RSRI per i controlli era 1,89. I loro risultati hanno mostrato che una storia di BI infantile era associata a sintomi di fobia sociale (media RSRI=2.57), ma non al disturbo d’ansia generalizzato (media RSRI=1.99). Inoltre, i partecipanti che hanno mostrato sintomi sia di disturbo d’ansia generalizzato che di fobia sociale (RSRI=2.67) non avevano più probabilità di riportare una storia infantile di BI rispetto a quelli con la sola fobia sociale. Tuttavia, il self-report inerente a questa metodologia ha lasciato la specificità per lo sviluppo della fobia sociale rispetto al disturbo d’ansia generalizzato un po’ in discussione.

Tuttavia, il ruolo della BI specificamente nello sviluppo della fobia sociale è stato sostenuto da Hayward et al (22). In uno studio prospettico di quattro anni su studenti delle scuole superiori, Hayward et al. hanno trovato che il 22,3% dei soggetti con evitamento sociale e paura ha sviluppato la fobia sociale, un rischio più di quattro volte maggiore di quello per i soggetti senza entrambe le caratteristiche della BI. Van Ameringen et al (23) hanno ulteriormente rafforzato questo punto di vista quando hanno esaminato il ruolo dell’inibizione sociale e non sociale nel predire la sintomatologia del disturbo d’ansia. Nel loro studio, ai pazienti è stato chiesto di completare la RSRI (21) e la Revised Shyness Scale (24). Hanno trovato che la paura sociale piuttosto che quella non sociale spiegava la relazione tra la BI e la presentazione sintomatica dei disturbi d’ansia, sostenendo ulteriormente la nozione di relazione tra BI e fobia sociale. Questo legame tra la BI e la fobia sociale è stato ulteriormente sostenuto da Schwartz et al (9), che hanno scoperto che gli adolescenti classificati come rispondenti ai criteri per la BI a due anni di età (che tendevano ad avere una conservazione della BI nella prima adolescenza) avevano maggiori probabilità di soffrire di ansia sociale all’età di 13 anni. Cioè, il 61% di questi soggetti classificati come BI a 21 mesi di età aveva un’ansia sociale attuale, contro il 27% dei soggetti disinibiti. Quando la soglia è stata aumentata per includere la compromissione del funzionamento, il 44% delle adolescenti donne che erano inibite all’età di 21 mesi erano compromesse dall’ansia sociale contro solo il 6% di quelle che erano state disinibite. Nei maschi, i risultati non erano significativi.