L'intervallo della piega del bicipite per la diagnosi di rotture complete del tendine del bicipite distale | RegTech

Discussione

Alla luce dell’alta frequenza di rinvii chirurgici ritardati per rotture complete del tendine del bicipite distale, abbiamo sviluppato il test BCI per misurare e quantificare oggettivamente la distanza tra due punti di riferimento anatomici rilevanti e definiti: la piega antecubitale del gomito e la cuspide di discesa distale del muscolo bicipite (Fig. 1). Abbiamo ipotizzato che un aumento della distanza tra questi punti di riferimento potrebbe identificare chiaramente la retrazione prossimale del tendine bicipitale distale associata ad una rottura completa. L’uso di questa misurazione valida e affidabile in combinazione con un’accurata storia del paziente e un esame clinico potrebbe aumentare la fiducia del medico nel fare un rapido rinvio chirurgico senza richiedere un ritardo per l’imaging di conferma. L’obiettivo primario del nostro studio è stato quello di valutare la validità diagnostica e l’affidabilità del test BCI in un campione di pazienti che presentavano rotture del tendine del bicipite distale.

Come tutte le tecniche di esame fisico, il test BCI richiede un certo grado di pratica per identificare i punti di riferimento. Anche se l’aspetto della piega antecubitale varia un po’ da un individuo all’altro, abbiamo trovato che questo punto di riferimento è rimasto notevolmente coerente tra le braccia dello stesso individuo. Se un individuo aveva più linee nella piega antecubitale, abbiamo selezionato la piega che era più distintiva quando il gomito veniva portato in posizione flessa. L’identificazione della cuspide di discesa distale del muscolo bicipite può essere più difficile nei pazienti obesi o nei pazienti anziani con massa muscolare ridotta. I nostri risultati hanno mostrato che la dimensione del braccio, misurata come circonferenza del bicipite, non ha influenzato la misurazione del BCI nei soggetti normali. Tuttavia, non abbiamo analizzato specificamente l’effetto dell’indice di massa corporea o della composizione del grasso corporeo sull’affidabilità interrater delle misurazioni BCI o sull’accuratezza diagnostica del test BCI. La misurazione del BCI su braccia ferite che sono gonfie ed edematose non sembra essere problematica. Nella nostra esperienza, la cuspide di discesa distale è ancora evidente alla palpazione (Fig. 1, Passo 3). Otto pazienti nel nostro studio hanno presentato meno di 5 giorni dopo la lesione (cioè, ancora edematoso). Il test dell’intervallo della piega del bicipite su questi pazienti ha dato come risultato sei veri positivi e due veri negativi (100% di sensibilità e specificità), suggerendo l’affidabilità in una popolazione acutamente ferita.

La correlazione positiva che abbiamo osservato tra il BCI normale e l’età del paziente non è sorprendente dato gli studi pubblicati sugli effetti dell’invecchiamento nel sistema neuromuscolare. In diversi studi, è stata osservata la sarcopenia (una riduzione del numero e delle dimensioni delle fibre muscolari con atrofia specifica delle fibre di tipo II) in coloro che si avvicinano alla sesta decade di vita. È quindi possibile che l’atrofia muscolare legata all’età possa provocare una normale e fisiologica retrazione prossimale della cuspide del ventre del muscolo bicipite. Il significato clinico di questi cambiamenti legati all’età rimane da determinare. Sospettiamo che sarà minimo, dato che nel nostro gruppo di controllo di 80 uomini non feriti, solo due (età media, 50 anni) avevano un valore BCI superiore a 6,0 cm (la nostra soglia diagnostica di due deviazioni standard sopra il valore medio N-BCI di 4,8 cm). Quattro dei 29 uomini feriti (età media, 49 anni) avevano un BCI maggiore di 6,0 cm sul braccio non colpito. Tuttavia, quando abbiamo confrontato le braccia non colpite di tutti i pazienti feriti con quelle del gruppo di controllo, non c’era alcuna differenza (p < 0,05).

Tenendo presente la correlazione tra BCI ed età, abbiamo pensato che misurare la BCI di entrambe le braccia fosse una parte essenziale del test BCI. Poiché l’N-BCR tra le braccia non ha correlato con l’età nei soggetti di controllo, crediamo che la componente BCR del test BCI possa permetterci di controllare i normali e simmetrici cambiamenti fisiologici nel muscolo bicipite che potrebbero risultare in misure BCI su entrambe le braccia che superano la nostra soglia diagnostica di 6,0 cm. Nei quattro pazienti in cui il BCI delle braccia ferite e non ferite ha superato i 6,0 cm, il BCR superava ancora il valore diagnostico di 1,2. La diagnostica per immagini e/o l’intervento chirurgico hanno successivamente confermato una rottura completa del tendine del bicipite distale sul lato leso in tutti e quattro i pazienti. Questi risultati suggeriscono l’utilità di mantenere il BCR come un indicatore secondario di rottura completa quando si applica il test BCI, in particolare nei casi in cui la misura BCI del braccio non colpito di un paziente è maggiore di 6,0 cm.

Abbiamo applicato il test BCI a una serie prospettica di 29 pazienti feriti con un’età media di 47 anni (range, 26-63 anni), che è in linea con i dati demografici pubblicati per la rottura del tendine del bicipite distale. Sulla base della classificazione delle lesioni acute rottura del tendine del bicipite distale come meno di 10 giorni, il nostro campione ha rappresentato un mix adeguato di presentazioni acute (19 di 29) e croniche (10 di 29) su cui valutare l’efficacia diagnostica del nostro test (Tabella 3). Anche se siamo stati in grado di dimostrare l’affidabilità interrater delle misure BCI su una popolazione normale, solo l’autore più anziano (AE) ha applicato il test BCI su pazienti feriti. Quando abbiamo usato i valori N-BCI e N-BCR del gruppo di controllo per stabilire le soglie diagnostiche per il test BCI, il nostro obiettivo era quello di ridurre al minimo il numero di risultati falsi negativi, perché una mancata diagnosi di rottura completa del tendine del bicipite distale può compromettere notevolmente i risultati chirurgici. Tuttavia, dato che un test BCI positivo sarebbe indicativo della necessità di una riparazione chirurgica, volevamo anche limitare il numero di falsi positivi. Abbiamo creduto che stabilire una soglia di due deviazioni standard sopra i valori normali bilanciasse adeguatamente questi obiettivi. I nostri risultati iniziali sembravano avvalorare questa soglia, perché l’applicazione del test BCI nel nostro campione ferito (utilizzando i risultati combinati del BCI e del BCR come indicatori diagnostici di rottura completa) ha portato a un solo risultato falso-negativo e un risultato falso-positivo, indipendentemente dalla lunghezza del tempo dalla lesione (Tabella 6). Un’analisi successiva ha confermato che variare le soglie diagnostiche dai nostri livelli predeterminati di due deviazioni standard al di sopra dei valori normali non ha migliorato il tasso di risultati falsi positivi e falsi negativi. Ai fini della determinazione dei valori predittivi positivi e negativi, era disponibile un campione relativamente piccolo (n = 29). Il piccolo numero di risultati negativi confermati (n = 5) ha limitato la nostra capacità di fornire un valore di specificità affidabile per stabilire l’efficacia del test nel distinguere strappi parziali da strappi completi.

In una revisione della letteratura, siamo stati in grado di identificare tre test clinici precedentemente descritti per le rotture del tendine del bicipite distale. Il test di compressione del bicipite è stato applicato a 26 presunte rotture del tendine del bicipite distale nel 2005. L’incapacità di suscitare la supinazione dell’avambraccio comprimendo saldamente il muscolo bicipite leso è stato considerato un test positivo per la rottura completa del tendine del bicipite o del ventre muscolare. La sensibilità del test di compressione del bicipite è stata riportata al 96%, la stessa del nostro risultato del test BCI combinato (Tabella 6). Tuttavia, in contrasto con le misurazioni anatomiche del nostro test BCI, il test di compressione del bicipite richiede un’interpretazione prevalentemente soggettiva del movimento dell’avambraccio. La quantità di supinazione suscitata nella manovra di compressione del bicipite, anche in un braccio normale, è piccola e non è quantificabile oggettivamente. La percezione di un medico della presenza di supinazione in un braccio ferito può essere ancora più difficile, soprattutto se la lesione è acuta e il paziente è guardingo. Gli autori del test di compressione del bicipite anche non hanno riportato l’affidabilità interrater nei loro risultati.

Un test di iniziazione alla flessione positivo è stato descritto come l’incapacità di flettere un peso di 10 libbre da una posizione di estensione completa del gomito e supinazione del polso, anche se non differenzia specificamente tra strappi completi e strappi parziali di alto grado. Abbiamo anche trovato questo test in qualche modo poco pratico, perché la standardizzazione della forza applicata richiede la presenza di un peso da 10 libbre nel contesto clinico, e i pazienti con presentazioni acute possono trovare questo difficile da eseguire indipendentemente dall’estensione della lacerazione. I dati riguardanti l’affidabilità interrater del test di inizio della flessione non sono stati riportati.

Più recentemente, e dopo il completamento del nostro studio, il test del gancio del bicipite è stato riportato per avere il 100% di sensibilità e specificità nella valutazione di 45 pazienti che presentano rotture complete del tendine del bicipite distale. Questo test interpreta l’integrità del tendine distale del bicipite con una profonda invaginazione del dito dell’esaminatore sotto il bordo laterale del tendine del bicipite. La procedura richiede all’esaminatore di distinguere tra strutture normali e potenzialmente presenti, come la fibrosi del lacerto e il tendine brachiale, richiedendo una sofisticazione dell’esame anatomico che può essere difficile per alcuni clinici, in particolare se c’è una grande quantità di tessuto adiposo o cicatriziale nella fossa antecubitale. Questo test richiede anche che il paziente ferito mantenga attivamente la flessione di 90° e la completa supinazione dell’avambraccio mentre l’esaminatore tira vigorosamente il tendine del bicipite dopo averlo agganciato con un dito. Entrambi questi aspetti dell’esame possono essere poco pratici e difficili in un paziente acutamente ferito. I ricercatori non hanno presentato dati di affidabilità interrater per questa tecnica.

L’affidabilità interrater della misurazione del BCI (0,79) e l’alta sensibilità del nostro test (96%) suggeriscono che il test BCI può identificare in modo affidabile i casi di retrazione del tendine bicipitale distale associato a una rottura completa, senza richiedere alcuna partecipazione attiva da parte del paziente o tecniche di palpazione aggressive da parte del clinico. L’obiettivo del test BCI è quello di identificare i pazienti con retrazione del tendine abbastanza significativa da compromettere i risultati chirurgici se non vengono rapidamente indirizzati alla chirurgia. Nel singolo caso falso-negativo della nostra serie, un attento esame della risonanza magnetica ha rivelato che l’estensione della retrazione prossimale del tendine distale avulso era limitata nonostante la completa rottura dalla tuberosità. Al momento della successiva riparazione chirurgica, è stato osservato che ciò era attribuibile a un lacerto fibroso intatto. Altri autori hanno anche notato che un lacerto fibroso intatto può limitare la retrazione prossimale del tendine del bicipite distale. Anche se il paziente nel nostro caso ha avuto una presentazione ritardata alla nostra clinica (più di 60 giorni dopo la lesione) e un test BCI falso-negativo, non c’era un impatto clinico apprezzabile e dannoso sulla prognosi della sua riparazione. La causa della previsione falso-negativa, cioè l’assenza di una significativa retrazione prossimale del bicipite, significava che la riparazione chirurgica anatomica era ancora facilmente realizzabile senza la necessità di un innesto tendineo o di un’incisione anteriore estesa. La vera utilità del test BCI è nell’identificare positivamente i casi in cui la retrazione prossimale associata a una rottura completa del tendine potrebbe compromettere i risultati chirurgici.

Anche se la risonanza magnetica rimane il gold standard per identificare le rotture complete, i medici che ritardano il rinvio chirurgico dei pazienti con queste lesioni per attendere la conferma dell’imaging potrebbero compromettere i risultati postoperatori. Il test BCI è uno strumento di valutazione valido e obiettivo basato su punti di riferimento anatomici misurabili, che ha un’accettabile affidabilità interrater e un’elevata accuratezza diagnostica come indicatore di una rottura completa. I medici possono utilizzare in modo affidabile un risultato positivo del test BCI (o un BCI maggiore di 6,0 cm o un BCR maggiore di 1,2) per fare una diagnosi rapida e accurata di rottura completa del tendine del bicipite distale, che dovrebbe portare a un rinvio chirurgico urgente.