Polmonite da Exophiala che si presenta con una tosse produttiva di espettorato nero
Abstract
Le specie Exophiala sono muffe nere, simili a lieviti, che possono causare cisti sottocutanee e malattia diffusa. La polmonite isolata dovuta alle specie Exophiala è estremamente rara. Segnaliamo un caso di polmonite isolata di Exophiala in un paziente con bronchiectasia che ha presentato con il peggioramento della dispnea e una tosse produttiva di espettorato nero. La produzione di espettorato nero, noto come melanoptysis, è un reperto fisico non comune con una diagnosi differenziale limitata. A nostra conoscenza, questo è il primo caso segnalato di polmonite di Exophiala che presenta una tosse produttiva di espettorato nero.
1. Introduzione
Le specie Exophiala sono funghi ambientali dematiacei (pigmentati di scuro) con una distribuzione mondiale. Sono spesso descritti come muffe nere, simili a lieviti. L’infezione da specie Exophiala non è comune, ma tipicamente si presenta come cisti sottocutanee e può verificarsi sia in individui immunocompetenti che immunocompromessi. La malattia disseminata è spesso neurotropica e ha una prognosi infausta. La polmonite isolata dovuta alla specie Exophiala è estremamente rara. Sebbene sia stato riscontrato che Exophiala dermatitidis colonizza le vie aeree fino al 19% dei pazienti con fibrosi cistica, solo pochi casi di polmonite da Exophiala dermatitidis sono stati riportati in quella popolazione. Un piccolo numero di casi di polmonite da Exophiala dermatitidis, così come un singolo caso di polmonite da Exophiala jeanselmei, sono stati riportati anche in pazienti senza fibrosi cistica. Qui presentiamo un caso di polmonite da Exophiala in un paziente con bronchiectasia che si è presentato con una tosse produttiva di espettorato nero.
2. Presentazione del caso
Una donna di 75 anni con bronchiectasia è stata inviata alla clinica di malattie infettive con un peggioramento della dispnea da sforzo e una tosse produttiva nei 3 mesi precedenti. Le era stata diagnosticata una bronchiectasia circa 30 anni prima e stava bene fino a 7 anni prima della presentazione, quando le fu diagnosticata un’infezione polmonare da Mycobacterium avium complex. È stata trattata con claritromicina, rifampicina ed etambutolo per oltre 2 anni con un miglioramento dei sintomi. Negli anni successivi, la dispnea da sforzo e la produzione di muco sono lentamente aumentate. Durante i 5 anni precedenti la presentazione, sono state eseguite 12 colture respiratorie per bacilli acido-resistenti, e tutte erano negative. Sette colture respiratorie fungine sono state eseguite durante questo periodo pure, e tutte sono tornate positive per Exophiala jeanselmei, che è stato pensato per rappresentare la colonizzazione. Questi isolati sono stati identificati sulla base della morfologia, che è nota per essere inaffidabile. Nei 3 mesi precedenti la presentazione, la dispnea da sforzo e la tosse sono peggiorate significativamente, e il paziente ha iniziato a produrre espettorato nero (Figura 1). L’esame fisico era irrilevante. Una TAC toracica ha rivelato una bronchiectasia invariata e nuove consolidazioni nei lobi inferiori. La coltura dell’espettorato acido-resistente era negativa. La coltura fungina dell’espettorato ha fatto crescere una muffa nera, simile al lievito (Figura 2), che è stata nuovamente identificata sulla base delle caratteristiche morfologiche come Exophiala jeanselmei. Il test di suscettibilità ha dimostrato una MIC di 0,5 μg/mL per l’amfotericina B, 0,5 μg/mL per l’itraconazolo e 0,25 μg/mL per il voriconazolo. Il paziente è stato iniziato con 200 mg di itraconazolo al giorno. Dopo 6 settimane di terapia, la paziente non produceva più espettorato nero e cominciò ad avere qualche miglioramento nei suoi sintomi. Dopo 5 mesi di terapia, la paziente aveva sperimentato un drammatico miglioramento dei sintomi. La terapia è stata continuata per un totale di 6 mesi.
Tre settimane dopo l’interruzione dell’itraconazolo il paziente ha nuovamente sviluppato una maggiore mancanza di respiro e tosse produttiva di espettorato nero. La coltura del fungo dell’espettorato in quel momento ha fatto crescere un isolato morfologicamente identificato come Exophiala dermatitidis. Il sequenziamento del DNA delle regioni ITS e D1/D2 ha confermato che il campione era Exophiala dermatitidis. Il test di suscettibilità ha rivelato una MIC di 1 μg/mL per l’amfotericina B, 0,5 μg/mL per l’itraconazolo, 0,25 μg/mL per il posaconazolo, <0,03 μg/mL per il voriconazolo e 0,015 μg/mL per la terbinafina. Il paziente è stato iniziato con voriconazolo 200 mg due volte al giorno con miglioramento dei sintomi e risoluzione della produzione di espettorato nero, con un piano per continuare la terapia per almeno un anno. La terapia è stata interrotta dopo 7 mesi quando il paziente ha sviluppato alopecia e neuropatia periferica. Posaconazolo 300 mg due volte al giorno è stato iniziato ma interrotto dopo 2 mesi quando si sono sviluppati ulteriori sintomi neurologici. Il paziente ha scelto di non perseguire alcun ulteriore trattamento antifungino in quel momento.
3. Discussione
Solo una manciata di casi di polmonite da Exophiala sono stati riportati in letteratura. Questi includono 3 casi in pazienti con fibrosi cistica, 2 casi in pazienti con bronchiectasie e 2 casi in pazienti senza precedenti malattie polmonari. Exophiala dermatitidis è noto per colonizzare le vie aeree di individui con fibrosi cistica, ma nessuno studio è stato eseguito per indagare se Exophiala dermatitidis colonizza comunemente anche le vie aeree di pazienti con bronchiectasie da fibrosi non cistica. Nel nostro paziente, le specie di Exophiala erano state presenti nelle colture respiratorie per 5 anni prima della sua presentazione. Sembra probabile che la paziente sia stata colonizzata con questo organismo per molti anni e che l’infezione si sia verificata solo nei pochi mesi prima della presentazione, quando i suoi sintomi sono notevolmente peggiorati, è iniziata la produzione di espettorato nero e sono state trovate consolidazioni alla TAC. Il trattamento con antifungini ha portato al miglioramento dei sintomi e alla risoluzione della produzione di espettorato nero.
In questo paziente, gli isolati di Exophiala dalle colture di espettorato sono stati originariamente identificati come Exophiala jeanselmei e successivamente come Exophiala dermatitidis. Il sequenziamento del DNA ha confermato che l’ultimo isolato è effettivamente Exophiala dermatitidis. Sembra improbabile che questo paziente abbia avuto un’infezione mista con 2 specie di Exophiala. Lo scenario più probabile è che Exophiala dermatitidis fosse l’unico agente eziologico e che gli isolati originali, identificati solo sulla base delle caratteristiche morfologiche, siano stati identificati erroneamente.
Anche se le specie di Exophiala producono melanina e appaiono nere, nessuna segnalazione precedente di polmonite da Exophiala ha menzionato l’espettorato nero come caratteristica di presentazione. La produzione di espettorato nero, chiamata melanoptisi, è un reperto clinico non comune in generale e ha una diagnosi differenziale limitata. Sembra verificarsi più spesso nei minatori di carbone con fibrosi massiva progressiva e pneumoconiosi cavitaria. È stato anche descritto in fumatori di cocaina alcaloide (crack) e come risultato del melanoma maligno. L’infezione con un altro fungo che produce melanina, l’Aspergillus niger, è stata anche riportata come causa di melanoptisi. È interessante notare che un paziente che ha presentato un micetoma sottocongiuntivale Exophiala dermatitidis è stato segnalato per avere depositi neri nelle sue lacrime.
In conclusione, la polmonite isolata Exophiala è una rara causa di polmonite che sembra verificarsi più frequentemente in individui con fibrosi cistica o bronchiectasia. La produzione di espettorato nero, definita melanoptisi, è un reperto fisico non comune. La polmonite da esofiala può essere aggiunta alla diagnosi differenziale nei pazienti che presentano questo reperto insolito.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non esiste alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
Riconoscimenti
Gli autori ringraziano David Roberts, M.D., e Terra Cederroth, M.D., per le loro fotografie.