Pungiglione dello scorpione della corteccia: Indicazioni per Anascorp e controversie sul dosaggio
Il genere Centruroides, noto anche come Bark Scorpion, si trova in tutto il sud-ovest degli Stati Uniti e nel Messico settentrionale. Molti medici di medicina d’urgenza nel sud-ovest hanno una familiarità eccezionale con il trattamento di avvelenamenti da Centruroides, dato che ogni anno ne vengono segnalati un quarto di milione1,2. Anche se tipicamente lievi envenomations si verificano negli adulti, i bambini e gli anziani sono ad aumentato rischio di gravi complicazioni3. La sindrome tossica consiste in una tempesta simpatica e parasimpatica che può provocare danni al miocardio, scatti involontari, movimenti oculari vaganti, e più minaccioso – perdita delle vie respiratorie.
Le envenomazioni da Centruroides sono classificate in base a questi sintomi, passando dal grado I-II (considerato lieve) al grado III-IV (considerato grave)3.
| Tabella adattata da 3 | ||
| Grado | Segni e Sintomi | Trattamento |
| I | Al sito di avvelenamento:
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1. Sostenere le vie aeree 2. Fornire il controllo del dolore 3. Applicare ghiaccio al sito della puntura |
| II | Grado I E:
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Come il Grado I |
| III | Tutti i seguenti:
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Come per il grado I/II PLUS considerare quanto segue:
|
| IV | Disfunzione sia del nervo cranico che del muscolo scheletrico | Come per il Grado III |
Chi dobbiamo trattare con antiveleno?
Nel periodo precedente all’uso dell’antiveleno, la morbilità e la mortalità nei casi gravi erano molto più alte. Il trattamento consisteva in cure di supporto, tipicamente con benzodiazepine, oppiacei e intubazione, se necessario4. Per i pazienti che ricevono grandi dosi totali di benzodiazepine per la disfunzione neuromotoria, c’è il rischio aggiuntivo di depressione respiratoria, intubazione e un ricovero nell’unità di terapia intensiva. Nel 1965, la produzione di anticorpi di immunoglobuline intere derivate da capre, ha raggiunto tassi di successo eccezionali nel trattamento. Questo antiveleno non era approvato dalla FDA ed era accompagnato da tassi relativamente alti di anafilassi (3,4%) e di malattia da siero ritardata (61%), il che fece sì che molti medici continuassero a fare affidamento su cure di supporto4,5. Nel 2001, la produzione di questo antiveleno è stata interrotta e le scorte sono state esaurite nel 2004.
Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) è stato approvato nel 2011 dalla FDA ed è considerato il trattamento standard per le envenomazioni di grado III-IV. Questo prodotto è stato disponibile in Messico (Alacramyn) per molti anni prima dell’approvazione della FDA ed è dosato in modo più conservativo di Anascorp.
Dosaggio Anascorp: Il foglietto illustrativo di Anascorp raccomanda una dose iniziale di 3 fiale, seguita da ulteriori fiale come necessario con un massimo di cinque fiale totali3,6. Anascorp è derivato equino e ha un basso tasso di malattia del siero (0,5%). Non sono stati riportati casi di vera anafilassi6,7.
L’evidenza non è certamente robusta nel determinare quali pazienti beneficeranno maggiormente del trattamento con antiveleno e tende a causare variazioni nelle pratiche standard. Questo è diventato un punto di interesse per i dipartimenti di farmacia in quanto il costo di Anascorp è ~$3,000-4,000 per fiala, e noi preferiamo non rompere la banca per i pazienti con fatture mediche astronomiche. Ci sono rapporti di ospedali negli Stati Uniti che fanno pagare da 7.950 a 39.652 dollari per fiala8. Questo ha causato alcune istituzioni nel sud-ovest per stabilire protocolli di somministrazione di una fiala alla volta, con una metodologia “guarda e aspetta” prima di fornire ulteriori fiale.
Dovremmo deviare dal dosaggio istruito dalla FDA?
Questo non sarebbe il primo farmaco ad essere somministrato “off-label” nel dipartimento di emergenza (cioè ondansetron nel DE, PO naloxone, IV olanzapina, takedown ketamina, ecc.) Gli studi che hanno concesso l’approvazione di Anascorp si sono evoluti fino a utilizzare inizialmente 3 fiale, ma è davvero necessario?
Al momento, l’unico studio che ha dati citabili che cerca di rispondere a questa domanda è in fase di pubblicazione; fortunatamente, gli autori hanno presentato i loro risultati come poster alla conferenza dell’American College of Medical Toxicology nel 2015. Il loro studio era una revisione retrospettiva guardando in pazienti pediatrici con almeno un grado III-IV envenomation e confrontato 3 gruppi: quelli che non ricevono Anascorp, quelli che ricevono il regime di dosaggio approvato dalla FDA e quelli che ricevono il dosaggio conservativo con una fiala inizialmente, seguita da ulteriori fiale se necessario basato sui sintomi9.
| * Dosaggio FDA vs Dosaggio conservativo † No Anascorp vs Dosaggio FDA & Dosaggio conservativo |
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| No Anascorp | Dosaggio FDA | Dosaggio conservativo | valore p | |
| # Pazienti (n=156) | 58 | 16 | 82 | |
| Età media | 5.7 anni | 2,5 anni | 4,0 anni | 0,001; 0,024* |
| Grado IV | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | <0.001† |
| Distress respiratorio | 3% | 56% | 38% | <0.041† |
| Fiale medie usate | 0 | 3.25 | 1.83 | <0.001† |
| Media ED LOS | 261 min | 253 min | 259 min | 0.839 |
| ospedalizzazione | 3.4% | 0 | 8,5% | 0,167 |
| Intubazione | 0 | 0 | 2.4% | 0.607 |
| Aspirazione | 0 | 0 | 2.4% | 0.607 |
Questi risultati illustrano che non c’erano differenze significative tra i risultati clinicamente rilevanti, indipendentemente dal gruppo di trattamento. Va notato che c’erano tassi molto più elevati di distress respiratorio nei 16 pazienti del gruppo FDA Dosing, suggerendo una popolazione più “malata”. Tuttavia, il 93% dei pazienti nel gruppo del dosaggio conservativo sono stati considerati envenomazioni di grado IV. Lo stress respiratorio dovrebbe essere usato come un indicatore migliore per il trattamento? Questo rimane da rispondere, ma mette in discussione la necessità di 3 fiale dall’inizio nelle envenomazioni di grado III-IV nei pazienti pediatrici.
Il protocollo originale per Anascorp fase 2 e 3 studi ha iniziato con 1 fiala seguita da ulteriori fiale in base ai sintomi ogni 30 minuti. Hanno trovato un aumento degli eventi avversi al trattamento con 1-2 fiale (42,5%) rispetto ai pazienti che ricevevano 3, 4 o 5 fiale (24,5%, 28,3% e 35,8%, rispettivamente). In seguito il protocollo è stato cambiato per iniziare con 3 fiale10.
Farmacologia
Anascorp ha un’emivita eccezionalmente lunga di circa 160 ore e un’area sotto la curva (AUC) di 706 µg*hr/mL da abbinare6. Dopo la somministrazione di 1 fiala di antiveleno, è stato notato che i livelli di veleno nel siero scendono da 1.000-4.000 pg/mL a 200 pg/mL entro 30 minuti e diventano non rilevabili entro 2 ore11. In Messico, l’antiveleno costa circa 100 dollari per fiala e il regime di dosaggio viene eseguito 1 fiala alla volta, seguita da osservazione per 30-60 minuti prima di ripetere. Inoltre, in Messico l’antiveleno è usato frequentemente per punture di gravità inferiore (grado I-II), probabilmente a causa del basso costo12.
Sfide e riflessioni finali
Anche se il foglietto illustrativo della FDA afferma di dare inizialmente 3 fiale, la FDA è limitata agli studi presentati per l’approvazione. Può anche essere una battaglia in salita cambiare le abitudini di prescrizione, specialmente dei fornitori che hanno ordinato 3 fiale di antiveleno a un paziente con avvelenamento da scorpione e lo hanno avuto praticamente senza sintomi in pochi minuti o poche ore. Questo è seguito da sorrisi, cinque, pazienti e famiglie grate, una dimissione a casa dall’ED, e infine, ma certamente non meno importante, una fattura enorme.
La letteratura e la pratica nei paesi vicini sembrano suggerire che l’uso di 1 fiala e l’attesa vigile è una strategia valida con risultati simili. La prossima volta che hai un paziente con un’avvelenamento da Centruroides di grado III-IV che non è sul punto di essere intubato, considera di iniziare con 1 fiala di Anascorp e osserva per 30-60 minuti prima di somministrarne altre. Può ridurre il disagio finanziario dei pazienti e risultare in un significativo risparmio di costi per l’ospedale, invertendo anche gli effetti velenosi.
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Mark Culver, PharmD, BCPS
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