Resistenza alla proteina C attivata (APCR), Fattore V Leiden (FVL), e un case report di una famiglia con presenza di FVL su 5 generazioni.

Resistenza alla proteina C attivata (APCR), fattore V Leiden (FVL) e un case report di una famiglia con presenza di FVL da 5 generazioni.

Prima del 1992 il laboratorio speciale di coagulazione eseguiva test su tre fattori di rischio trombotico ereditario. Le carenze di antitrombina (precedentemente nota come ATIII), proteina C e proteina S erano implicate nel tromboembolismo venoso (TEV). Complessivamente questi hanno rilevato solo circa il 7% delle TEV ricorrenti ereditarie.1 . Tuttavia nessuno di questi fattori è stato implicato nella trombosi arteriosa.

Nel 1993 Dahlback e soci hanno riportato la resistenza alla proteina C attivata (APCR). Nel 1994, Bertina caratterizzò la mutazione del fattore V Leiden (FVL) e la sua causa ed effetto. Il fattore V Leiden è stato trovato per essere la variazione genetica più comune nel percorso di coagulazione del sangue che porta ad uno stato protrombotico, ed è considerato un gene importante per capire il meccanismo dell’ictus.2,3

La presenza della mutazione del fattore V Leiden (FVL) risulta nella resistenza del FVa alla degradazione da APC, uno dei più comuni fattori di rischio per la trombosi.4,5
Il fenotipo di resistenza all’APC è, in più del 90% dei casi di trombosi, dovuto a una mutazione nel gene del fattore V, con conseguente sostituzione di Arg506® con Gln(Q) nella proteina del fattore V. La mutazione eterozigote FVL è più comune nei caucasici (2-15%, a seconda della popolazione geografica) in particolare nelle popolazioni del Nord Europa.

La selettività per il Fattore V:Q506 o altre mutazioni nel gene del Fattore V renderanno la proteina resistente all’inattivazione da parte di APC. Poi aumentata normalizzando le concentrazioni di altre proteine plasmatiche coinvolte nella formazione e regolazione della trombina. Per ottenere ciò, il plasma campione viene prediluito con il plasma del Reagente del Fattore V e incubato con il reagente APTT per un periodo di tempo standardizzato. La coagulazione viene quindi innescata dall’aggiunta di CaCl2 in assenza e presenza di APC e viene registrato il tempo di formazione del coagulo.9,10,11

Il test basato sul coagulo si basa sul principio che l’aggiunta di APC a un campione di plasma induce un prolungamento dell’APTT mediato dall’inattivazione di FVa e FVIIIa nel campione di plasma. La sensibilità e la specificità del test di screening sono state migliorate dalla prediluizione del plasma del paziente con plasma carente di FV; questo permette la valutazione di pazienti che ricevono eparina o warfarin, o che hanno un APTT anormale da carenze di fattori diversi dal FV. Il test procede con l’esecuzione di un APTT con e senza l’aggiunta di APC. Il rapporto APC viene calcolato utilizzando il tempo di coagulazione (CT) del campione con APC (i risultati dovrebbero essere prolungati a causa della distruzione di FVa e FVIIIa) diviso per il CT del campione senza APC. Viene stabilito un cut-off, e l’APCR è indicato se il rapporto è inferiore a tale cut-off, per il laboratorio che utilizza una particolare combinazione di strumenti e reagenti. Condizioni acquisite, come la gravidanza, l’uso di contraccettivi orali, il FVIII elevato e i postumi di un ictus possono anche produrre APCR, nel qual caso un test senza il plasma carente di FV può essere usato per rilevare il fenotipo APCR.

Il test funzionale APCR (come descritto) è un test di screening, non un test diagnostico, per FVL. Altre rare condizioni congenite tra cui FV Cambridge e omozigosi per l’aplotipo HR2 possono risultare in APCR. Poiché il 10% degli individui con APCR non ha la mutazione FVL, la diagnosi clinica di FVL genetica richiede sia il test della coagulazione che quello molecolare (PCR) per la mutazione genetica FVL. Se la mutazione FVL non viene identificata, nei laboratori di ricerca sono disponibili test di conferma basati sulla PCR per APCR derivante da altre mutazioni genetiche.4,12

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Il resto di questa comunicazione tratterà un Case Report molto interessante.

Questa è una famiglia che mi è molto vicina. Ho sempre voluto farli valutare per un problema trombotico. Hanno una lunga storia di ischemia cerebrale, attacco di ischemia transitoria (TIA), fibrillazione atriale, afasia e infarto miocardico. Hanno tutti ottimi profili lipidici come livelli di colesterolo totale di 140 mg/ml e HDL di 100 mg/dl. Tuttavia, hanno ancora gravi problemi di salute a partire da circa 50 anni. Inoltre, questi eventi si verificano principalmente nel genere maschile.

In questa famiglia, il padre, due figli, un fratello, uno zio e 3 cugini maschi, e diversi altri cugini maschi da linee correlate, hanno tutti sperimentato ictus e attacchi di cuore, ma senza prove di trombosi venosa profonda o embolo polmonare. Tuttavia, molti hanno avuto fibrillazione atriale.

Mi concentrerò su uno dei soggetti perché abbiamo trovato il fattore di rischio nel suo lavoro di laboratorio che probabilmente spiega la storia familiare di questi eventi pericolosi per la vita. È interessante che il background etnico della famiglia è tedesco-americano che è prominente nel sud del Texas.

Il soggetto è un maschio bianco di 69 anni con una lunga storia di fibrillazione atriale. Ha iniziato come parossistica, poi intermittente e infine continua. Questo nonostante 3 ablazioni cardiache atriali. Nessuno degli interventi di ablazione ha corretto le aritmie per più di 3 settimane.

Nel novembre del 2019, il soggetto ha informato il suo medico di base (PCP) che stava sperimentando intorpidimento e formicolio a braccia e dita e altri sintomi neurologici come problemi di parola, problemi di equilibrio e problemi di memoria. Fu indirizzato a un neurologo che ordinò una risonanza magnetica del collo e del cervello. La risonanza ha mostrato una stenosi cervicale e la possibilità di due mini-ictus e/o un processo metastatico. Il PCP ha quindi consultato il suo cardiologo e lo ha indirizzato a un oncologo ematologo. Prima di questo appuntamento, il soggetto ha avuto un attacco ischemico transitorio (TIA, un leggero ictus). Questo ha preoccupato tutti i suoi medici perché stava prendendo apixaban per la sua fibrillazione atriale cronica. Hanno poi aggiunto 81 mg di aspirina al suo regime farmacologico.

È stato riferito al suo PCP che stava prendendo la sua aspirina allo stesso tempo del suo FANS. Fu informato che il FANS poteva annullare gli effetti della sua aspirina. Fu informato che avrebbe dovuto prendere l’aspirina 30 minuti prima o 8 ore dopo la somministrazione del FANS, che era il naprossene. Subito dopo il suo team ha interrotto il dosaggio del FANS. Ha un lungo regime di farmaci, tra cui l’aspirina e l’apixaban.

Le analisi del sangue sono state ordinate e inviate a un laboratorio di riferimento specializzato in test di coagulazione speciali.

I risultati degli esami del sangue sono i seguenti:

SAGGIO	RESULTATI	RANGE DI RIFERIMENTO
Citometria a flusso per profilo PNH	Nessuna prova della presenza di PNH	Gli anticorpi usati erano CD15, CD45, CD64, e CD235a
Attività antitrombina	132%	80-120%
Antitrombina antigenica	27 mg/dl	19-30 mg/dl
B2 glicoproteina IgG, IgM, IgA	<9 per tutti	o <20 per tutti
Antigene della proteina S Totale	124%	70-140%
Antigene S libero	146%	57-171%
Attività della proteina S	146%	70-150%
Attività della proteina C	150%	70-180%
Antigene della proteina C	102%	70-140%
Resistenza alla proteina C attiva	1.5L	O=2.1 rapporto
Omocisteina	8,5 umol/L	<11.4umol/L
PTT-LA Screen per LA	35 sec,	< OR=40 sec.
DRVVT Screen per LA	49 sec.	<OR=45 sec.
DRVVT confermare per LA	56 sec.	<OR=45 sec.
DRVT rapporto	0,88	<1.21
Protrombina 20210A	Variante non rilevata	normale
Fattore V Leiden (R506Q)	Positivo per una copia di variante-eterozigote	Risultato positivo evidente di trombofilia ereditaria
Lipoproteina (a)	<10nmol/L	<75nmol/L
LDH	280U/L	135.0-225.0 U/L
CBC/CMP	Nessun risultato anormale significativo.

L’APCR anormale e il risultato del test molecolare della mutazione eterozigote FVL suggeriscono la causa dei suoi problemi trombotici.

Il soggetto sta scrivendo un libro sulla storia dell’immigrazione e della vita della sua famiglia andando indietro di 5 generazioni nel sud del Texas, dove c’è una grande popolazione etnica tedesca. Ha indagato su 5 generazioni cercando certificati di morte, rapporti di autopsie e qualsiasi altra informazione su cui poteva mettere le mani. T È un peccato che la consulenza genetica non sia esistita fino a poco tempo fa. La scoperta della mutazione FVL in questa famiglia spiega molto dei problemi che lui e la sua famiglia hanno vissuto. Dopo aver trovato questa mutazione genetica, è stato suggerito a tutta la famiglia di fare un test per la presenza di questa anomalia.

Le seguenti informazioni provengono dal recente post dell’American Board of Internal Medicine sul sito web Choosing Wisely sul fattore V Leiden.

Non ordinare un test di mutazione del fattore V Leiden (FVL) come test iniziale per identificare una causa congenita di un evento trombotico. Prima, ordinare un test fenotipico di resistenza alla proteina C attivata (APCR).

Supporto: esistono diverse condizioni APCR acquisite come il fattore VIII elevato e APCR anticorpo-mediato che possono portare a eventi trombotici come la trombosi venosa profonda o l’embolia polmonare. Inoltre, diverse mutazioni indipendenti dal fattore V Leiden possono essere associate alla trombosi. Le linee guida sulle migliori pratiche raccomandano di testare l’APCR utilizzando uno dei diversi test fenotipici basati sul rapporto APCR come test iniziale e seguendo i risultati positivi del rapporto APCR con il test molecolare del fattore V Leiden. La maggior parte dei test fenotipici attualmente disponibili sono economici, hanno una concordanza superiore al 95% con i test molecolari e fino al 99% di sensibilità clinica. Sulla base dei tassi di rimborso Medicare, il passaggio all’analisi fenotipica in fase iniziale e l’affidamento sul suo valore predittivo negativo con l’analisi genotipica di follow-up sui campioni APCR-positivi potrebbe comportare una riduzione del 75% dei costi. Anche se il test di mutazione FVL viene spesso ordinato per determinare la causa della malattia tromboembolica venosa, il test del rapporto APCR fornisce una maggiore sensibilità clinica a un costo inferiore. Nei casi in cui il test del rischio di trombosi basato sul coagulo è indicato durante la trombosi acuta, la trombosi associata alla linea o la terapia anticoagulante, l’APCR è compromesso e il test di mutazione FVL è usato come test primario.

1. Francis JL. (198810 Indagine di laboratorio sull’ipercoagulabilità. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Trombofilia familiare dovuta ad un meccanismo precedentemente non riconosciuto caratterizzato da scarsa risposta anticoagulante alla proteina C attivata: previsione di un cofattore alla proteina C attivata. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutazione nella coagulazione del sangue Factov associata alla resistenza alla proteina C attivata. Nature.369:64-67.
4. McGlasson DL, Gosselin RC. Emostasi: Test di laboratorio e strumentazione. In: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne eds. Ematologia clinica di laboratorio, 4a ed. Capitolo 36, pp:866-902. 2019.
5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. Fattore V Leiden. Giornale americano di ematologia. 2016;91:46-49.
6. Itakura H. Disparità razziali nei fattori di rischio per la trombosi. 2005. Curr Opin Hematol. 12:364-369.
7. Mohammed S, Favaloro EJ Test di laboratorio per la resistenza alla proteina C attivata (APCR) 2017. Methods Mol Biol 1646:137-143.
8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B et al: Acquired activated Protein C resistance, thrombophilia and adverse pregnancy outcomes: a study performed in a Irish cohort of pregnant women. J Gravidanza 2011:1-9.
9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M. Trombofilia genetica. In: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice (6th ed., pp. 962-972) 2013. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH et al: The modified APC rresistance Test in the Presence of Factor V deficient Plasma can be used in Patients without Oral Anticoagulant. Thromb. Haemost. 1996;73:734-735.
11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M et al: Evaluation of APC Resistance in the Plasma of patients with Q506 Mutation of Factor V (Factor V Leiden and Treated by Oral Anticoagulants. Lettera all’editore.Thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.