Rilevazione delle complicazioni dopo l’innesto dello stent aortico

Negli ultimi decenni, la riparazione endovascolare degli aneurismi aortici (EVAR) ha rivoluzionato il trattamento degli aneurismi dell’aorta toracica e addominale. Dal 1991, quando Parodi et al.1 riportarono la prima serie di riparazioni endovascolari di aneurismi addominali nell’uomo, sono stati compiuti enormi sviluppi nelle tecniche, nei materiali e nelle attrezzature. Tecniche più delicate e materiali sofisticati hanno reso possibile il trattamento dei casi più difficili (con anatomia del collo prossimale corta, sacco dell’aneurisma che coinvolge le origini dei principali rami arteriosi e piegatura dell’aorta).

Confronti randomizzati con la chirurgia aperta hanno dimostrato che l’EVAR ha una minore mortalità peri-procedurale (riduzione del rischio relativo di 3,1), meno complicazioni peri-procedurali e una ridotta mortalità sostenuta legata all’aneurisma a quattro anni (4% per EVAR, 7% per la riparazione aperta).2,3 Tuttavia, l’EVAR ha i suoi limiti, primo fra tutti la necessità di reintervento, in quanto i tassi di complicanza possono raggiungere il 41%.2 Le complicanze tardive che richiedono il reintervento sono molto meno frequenti, con tassi di circa il 2,1-2,8%.4 Le complicanze più gravi includono endoleaks, infezioni, migrazione dell’innesto e rottura.

A causa di questi potenziali problemi inerenti all’EVAR, attualmente si raccomanda una sorveglianza permanente utilizzando diversi metodi di imaging. L’imaging dovrebbe concentrarsi sui seguenti parametri: misurazione del diametro del sacco aortico, individuazione e classificazione di endoleaks e individuazione di qualsiasi cedimento dell’integrità strutturale dell’endograft.5 La modalità di follow-up ideale dovrebbe essere poco costosa, ampiamente disponibile, riproducibile e accurata, senza esposizione alle radiazioni.

Complications After Aortic Stent Grafting

Rupture

La rottura è la complicazione più temuta che si può incontrare dopo l’EVAR;6 anche se non si verifica frequentemente (1% all’anno),7 a causa del suo alto tasso di mortalità dovrebbe essere sempre tenuta in considerazione. I fattori predisponenti alla rottura includono endoleaks (di solito di tipo I e III), migrazione dello stent-graft, disintegrazione e infezione. La rottura dell’aneurisma può verificarsi molto tempo dopo la procedura ed è stata riscontrata anche in casi con comprovata contrazione del sacco. Si ritiene che un evento avverso come un endoleak di tipo III o I, la disintegrazione dello stent-graft o la migrazione del dispositivo provochi un improvviso aumento della pressione endosacrale, portando così alla rottura.

Dai risultati pubblicati dallo studio EUROpean collaborators on Stent- graft Techniques for abdominal aortic aneurysm Repair (EUROSTAR),7 che riportava un tasso cumulativo annuale di rottura di circa l’1% all’anno, con gli stent-graft recenti e le tecniche/protocolli di follow-up il tasso è sceso a circa lo 0,5% all’anno.8 Il tasso di mortalità associato alla rottura è alto (60%), indipendentemente dall’opzione di trattamento (riparazione chirurgica endovascolare o aperta).8

Endoleaks

Un endoleak è definito come un flusso di sangue esterno allo stent-graft e all’interno del sacco aneurismatico. Le endoleak possono a volte essere difficili da diagnosticare e trattare. Sono stati descritti cinque tipi di endoleak.9 L’endoleak di tipo I è causato dall’assenza di un sigillo tra l’endograft e la parete dell’arteria; il flusso di sangue ha origine da un sito di attacco dello stent-graft (prossimale o distale). Gli endoleaks immediati di tipo I sono rilevati immediatamente dopo l’impiego all’angiografia a sottrazione digitale (DSA), dove l’opacizzazione del sacco dell’aneurisma è rappresentata nonostante il posizionamento dell’endograft. Le cause più frequenti di endoleak immediati di tipo I includono l’angolazione del collo prossimale o distale, la presenza di trombi murali o calcificazioni o dimensioni errate dell’endograft. Le endoleak di tipo I ritardate possono essere causate dall’allargamento della zona di atterraggio prossimale o distale e/o dalla migrazione del corpo o dell’arto dell’endotrapianto (vedi Figura 1). Gli endoleaks di tipo II sono attribuiti a un flusso da ramo a ramo, causando un flusso retrogrado attraverso i rami aortici (per esempio le arterie mesenteriche inferiori e lombari) nel sacco dell’aneurisma. Le endoleak di tipo II sono le endoleak più comuni che si incontrano. Il numero di vasi ramificati brevettati è correlato al rischio di sviluppo di endoleak10 (vedi Figura 2). Le endoleak di tipo III si verificano quando si verifica un guasto strutturale dello stent-graft (frattura dello stent-graft, fori, separazioni giunturali osservate con i dispositivi modulari)9 (vedere la Figura 3). Le endoleak di tipo IV sono causate dalla porosità dello stent-graft, mentre le endoleak di tipo V (chiamate anche endotensione) vengono diagnosticate quando c’è un’espansione continua della sacca anche se gli studi di imaging non mostrano una perfusione visibile della sacca. Le endoleak di tipo I e III richiedono un trattamento immediato, mentre quelle di tipo II sono solitamente benigne e richiedono un trattamento solo in caso di crescita persistente della sacca.9

Infezione del trapianto

L’infezione del trapianto durante l’EVAR è considerata piuttosto rara, con un’incidenza di circa lo 0,4%11,12 rispetto all’1,3% durante la riparazione aperta.13 L’infezione del trapianto si verifica solitamente entro i primi quattro mesi dall’impianto dell’innesto. La contaminazione (Staphylococcus aureus) durante la procedura è considerata la causa principale dell’infezione.

I pazienti si presentano comunemente con una fistola aorto-enterica o aorto-bronchiale per aneurismi addominali e toracici, rispettivamente, ascesso addominale, fistola inguinale ed embolizzazione settica. In circa un terzo dei pazienti, l’infezione si manifesta inizialmente con sintomi vaghi (malessere, febbre, perdita di peso). La tomografia computerizzata (TC) mostra i segni dell’infezione dell’innesto: infiammazione peri-aortica e retroperitoneale di gravità variabile, edema dei tessuti grassi circostanti e raccolte di liquido. La presenza di bolle d’aria nel sacco aortico è un forte indicatore di infezione dello stent-graft. Le opzioni di trattamento per l’infezione dell’endograft includono la terapia conservativa (antibiotici, drenaggio guidato dalla TAC) e la rimozione chirurgica della protesi (seguita da un bypass extra-anatomico o dalla ricostruzione protesica in situ). La mortalità complessiva è alta (circa il 27%).12,14

Migrazione

Il tasso di incidenza della migrazione dell’innesto varia considerevolmente tra gli studi, con un range tra il 5 e il 45% e un tempo medio di presentazione di 20 mesi dopo la riparazione endovascolare.8,15-18 La migrazione è meno frequente con la più recente tecnologia stent-graft e più alta con innesti di prima generazione e innesti senza ganci. Meno frequentemente, la migrazione può comportare la migrazione cefalica dell’arto.

Stent-graft Kink e complicazioni legate all’accesso

Le arterie aortiche/iliache gravemente malate, stenosate o angolate e la biforcazione aortica stenosata (<20mm) sono fattori predisponenti allo stent-graft kink, alla trombosi tardiva dell’innesto e all’occlusione (dovuta a kinking dell’innesto o al limitato deflusso).8,19 Inoltre, quando le arterie di accesso (arterie femorali e iliache) sono stenosate e gravemente malate, il rischio di dissezione, formazione di pseudoaneurisma e persino di rottura è elevato.

Pertanto, è necessaria un’attenta selezione dei pazienti. Per i pazienti con arterie gravemente malate o angolate, la riparazione aperta dovrebbe essere preferita. Nei casi in cui la chirurgia a cielo aperto non può essere eseguita, possono essere proposti ausili intra-operatori (angioplastica dell’arteria iliaca, uso di sistemi di endograft aorto-mono-iliaco con bypass femoro-femorale).8 Quando si presenta una grave angolazione dell’innesto dopo il dispiegamento, il gonfiaggio con palloncino o il posizionamento di stent espandibili con palloncino può aiutare a rimodellare l’endoprotesi attorcigliata.

Tecniche di imaging per il rilevamento di complicazioni dopo la riparazione endovascolare dell’aneurisma aortico

Radiografia

Nonostante la presenza di modalità di imaging avanzate, molti medici considerano ancora le radiografie semplici la pietra miliare della sorveglianza dell’endotrapianto aortico. L’integrità del dispositivo, la migrazione e la conformazione dell’innesto possono essere studiate con proiezioni radiografiche multiple. Le proiezioni antero-posteriori e laterali sono utilizzate per valutare la possibile migrazione dello stent-graft e la separazione dei componenti e per il rilevamento delle pieghe. Le radiografie oblique sono utilizzate anche per la ricerca di fratture dei fili.

Sulle pellicole radiografiche semplici, l’endograft dovrebbe essere sempre posizionato al centro della radiografia per ridurre al minimo la distorsione geometrica,20,21 e quando si valuta la migrazione del dispositivo si dovrebbe prestare attenzione perché la posizione del dispositivo è soggetta a errore di parallasse. Inoltre, la vera migrazione può essere difficile da diagnosticare nelle radiografie comparative se ci sono stati cambiamenti nell’altezza vertebrale, come la frattura da schiacciamento o la perdita di spazio discale. Il punto più affidabile per il confronto della posizione dello stent-graft è la parete arteriosa stessa, rappresentata dalle aree di calcificazione.21

La riduzione della sovrapposizione dello stent sulle radiografie comparative può essere dovuta alla dislocazione delle parti modulari del dispositivo e può portare alla dislocazione degli arti. Gli endograft con fissazione prossimale ottenuta da uno stent prossimale spinato non coperto che si estende nell’aorta surrenale possono essere soggetti a separazione dello stent di ancoraggio superiore e dell’estremità superiore del materiale dell’innesto. Questo può essere facilmente dimostrato sulla radiografia.21

Rispetto alle immagini TC, le radiografie non sono soggette ad artefatti metallici che deteriorano l’immagine e rendono difficile il rilevamento delle fratture dei puntoni.9,21 Ovviamente, la radiografia semplice non fornisce informazioni in termini di diametro dell’aneurisma e presenza di endoleaks; pertanto, non può essere utilizzata come modalità autonoma per il follow-up EVAR.21 Quando si esegue un esame TC con mezzo di contrasto, le radiografie devono sempre precedere l’angiografia TC (CTA) per evitare l’oscuramento dell’endograft da parte del materiale di contrasto estratto nei sistemi di raccolta.9

Angiografia con tomografia computerizzata multidetettore

La CTA multidetettore potenziata con mezzo di contrasto (MDCTA) è la modalità di follow-up più consolidata per l’EVAR.

Il diametro massimo dell’aneurisma può essere misurato in modo affidabile, coerente e riproducibile con quasi il 100% di sensibilità e specificità. Le ricostruzioni multiplanari e la misurazione delle dimensioni dell’aneurisma ad un livello perpendicolare alla linea centrale del vaso aiutano ad evitare gli errori causati da una marcata tortuosità aortica.22 Alcuni ricercatori hanno raccomandato la misurazione del volume dell’aneurisma come parametro di follow-up al posto della misurazione del diametro massimo dell’aneurisma.23 Un aumento delle dimensioni dell’aneurisma è solitamente associato ad un’endoleak.

La MDCTA ha una sensibilità del 92% e una specificità del 90% per il rilevamento dell’endoleak.24 In alcuni casi le endoleak possono sfuggire al rilevamento della CTA e causare l’allargamento della sacca.25 La classificazione delle endoleak non è sempre accurata con la MDCTA; è stato riportato un tasso di classificazione errato del 14% rispetto alla DSA convenzionale, mentre la riclassificazione del tipo di endoleak con la DSA ha comportato un cambiamento di trattamento nell’11% dei pazienti.26

Il rilevamento delle endoleak dipende dal protocollo della MDCTA. Sono state proposte diverse combinazioni di immagini non potenziate e potenziate (fase arteriosa o ritardata): fase arteriosa singola, bifasica (comprendente arteriosa e ritardata, o non contrasto e arteriosa) o trifasica (comprendente non contrasto, arteriosa e ritardata). L’obiettivo è quello di mantenere la massima sensibilità e accuratezza possibile con la minore esposizione alle radiazioni possibile; tuttavia, non c’è ancora un consenso sul protocollo ideale. In generale, un protocollo monofasico è meno accurato di uno bifasico,27 mentre il protocollo trifasico è ovviamente associato al maggior carico di radiazioni. Pertanto, la CTA bifasica è la tecnica più utilizzata per il rilevamento di endoleak, ma non c’è accordo universale sul fatto che per ottenere dati accurati si debbano includere la fase arteriosa e quella ritardata o la scansione senza contrasto e la fase arteriosa. Alcuni autori hanno riscontrato che l’endoleak di tipo II a basso flusso può essere più frequentemente mancato quando si utilizzano immagini arteriose invece della scansione ritardata, ma la presenza di endoleak di tipo II a basso flusso senza alcun allargamento associato del sacco aneurismatico non sembra essere associata a un aumento complessivo del rischio di rottura e quindi non richiede alcun trattamento.28-30 Gli artefatti di striscia dalle bobine di embolizzazione possono degradare le immagini e rendere difficile l’individuazione degli endoleaks.

Nella maggior parte dei centri, i protocolli di follow-up includono il controllo MDCTA a uno, tre, sei e 12 mesi, e successivamente ogni anno. La dose totale effettiva con i protocolli di cui sopra è di circa 145-204mSv per un periodo di cinque anni. Per una dose totale di 204mSv, il rischio di cancro per un paziente di 70 e 50 anni è 0,60 e 1,03, rispettivamente (uno su 170 e uno su 100 pazienti, rispettivamente).16 Quindi, la dose di radiazioni della MDCTA è davvero un argomento di preoccupazione quando è necessaria una sorveglianza a lungo termine.

In termini di capacità della CTA di rilevare i cambiamenti strutturali dell’endograft, questo è ottenibile con la MDCT attualmente disponibile, anche se non è possibile identificare fratture sottili non dislocate.31,32

Color Doppler non potenziato e ultrasuoni potenziati

L’ultrasonografia Color Doppler (CDUS) è stata utilizzata con successo nello screening della popolazione per l’aneurisma dell’aorta addominale e sarebbe ideale per il follow-up EVAR (non è invasiva, è ampiamente disponibile e poco costosa e non comporta rischi di radiazione o nefrotossicità). La misurazione del diametro aortico può essere eseguita in modo affidabile con la CDUS, anche se è stato notato che l’US può risultare in una sottostima del diametro massimo rispetto alla CTA.33 Tuttavia, la CDUS si comporta male nel rilevamento dell’endoleak,34,35 e secondo due studi di revisione sistematica i tassi di sensibilità e specificità raggruppati erano rispettivamente 66-69% e 91-93%36,37 (vedi Figura 4). Un vantaggio specifico della CDUS è il rilevamento della direzione del flusso, che è importante nella classificazione e nella gestione delle endoleak.

Di recente, molti ricercatori si sono concentrati sul ruolo dell’ecografia con contrasto (CEUS) nella sorveglianza dei pazienti dopo EVAR e nel rilevamento delle endoleak. Gli agenti di contrasto US consistono in bolle di gas che sono intensamente ecogeniche e hanno un eccellente profilo di sicurezza. I segni evidenti di un endoleak sono la presenza di un aumento del contrasto all’interno del sacco dell’aneurisma con o senza identificazione dell’origine o dei vasi collaterali di afflusso e deflusso. Il tempo di ritardo tra l’iniezione e l’aumento del sacco, così come la morfologia dell’aumento (diffuso o concentrato su una pseudocavità all’interno del sacco trombizzato), possono avere un ruolo potenziale nell’origine dell’endoleak. L’uso di agenti di recente sviluppo e l’imaging armonico dei tessuti hanno migliorato la sensibilità della CEUS. Sebbene Napoli et al.25 e Benedick et al.38 abbiano riportato ottimi risultati sulla sensibilità della CEUS nel rilevamento di endoleak anche in casi in cui le altre modalità (CECT) avevano fallito, i risultati di altri ricercatori non sono così incoraggianti.

McWilliams et al.39 hanno riportato una sensibilità del 50% e un tasso relativamente alto di falsi positivi della CEUS usando la CECT come tecnica di confronto gold standard. AbuRahma et al.35 hanno riscontrato che la sensibilità complessiva della CEUS per il rilevamento delle endoleak era del 68%. Il rilevamento di endoleaks di tipo II era significativamente inferiore (sensibilità del 50% per il tipo II contro l’88% per il tipo I).

Di recente, Chaer et al.40 hanno pubblicato un approccio interessante nell’ambito della sorveglianza EVAR e il ruolo dell’ecografia. Gli autori hanno valutato la sicurezza della scansione US duplex a colori su una categoria specifica di pazienti dopo EVAR, in particolare quelli con aneurisma stabile o in contrazione, e hanno concluso che la sorveglianza solo US post-EVAR era sicura in questa popolazione e poteva essere iniziata presto dopo il trattamento.

In generale, l’imaging US ha vantaggi e limiti specifici. Da un lato, la tecnica è comoda e sicura (nessuna esposizione alle radiazioni) e poco costosa, e gli agenti US non causano allergia o nefrotossicità (a differenza degli agenti di contrasto radiopachi). D’altra parte, dipende dall’operatore e dal paziente (l’obesità e i gas intestinali possono interferire con la scansione US e la collaborazione del paziente è sempre necessaria), e non fornisce informazioni sull’integrità dell’endograft e sui cambiamenti morfologici dell’aneurisma (kinking).25 Inoltre, mentre l’imaging CE può essere eseguito per l’analisi di un’area precedentemente definita del sacco aneurismatico, se non sono presenti prove del sito dell’endoleak, la selezione del campo per l’immagine può essere problematica.25

Angiografia a risonanza magnetica

La risonanza magnetica viene utilizzata come metodo di follow-up dopo l’EVAR, più comunemente in pazienti con funzione renale compromessa o allergia nota ai mezzi di contrasto iodati. È stato dimostrato che la risonanza magnetica può essere utilizzata in modo sicuro con gli stent-graft non ferromagnetici in termini di deflessione e riscaldamento dello stent.41 Gli stent a base di nitinolo sono compatibili con la risonanza magnetica senza artefatti importanti che potrebbero causare un deterioramento dell’immagine.

La maggior parte degli studi utilizza sequenze 3D dinamiche potenziate con gadolinio e sequenze 2D a eco gradiente in ritardo. Nuove tecniche (sequenze risolte nel tempo) sono state applicate con buoni risultati per una migliore caratterizzazione del tipo di endoleak42 (vedi Figura 5). È stato suggerito che la MRA e la MDCTA possono rilevare le endoleak con la stessa sensibilità.43-45 Alcuni autori43,46 hanno riferito che la MRA può persino avere una maggiore sensibilità nel rilevare le endoleak di tipo II rispetto alla MDCTA mono o bifasica. Cohen et al.42 hanno trovato un livello di accordo molto elevato (fino al 97%) tra MRA e DSA in termini di classificazione delle endoleak. L’angiografia MRA può essere utilizzata in modo sicuro anche per il follow-up dei pazienti dopo lo stent-graft dell’aorta toracica.45

Generalmente, la MRA non presenta gli svantaggi della CTA, come la nefrotossicità associata al mezzo di contrasto, la potenziale reazione anafilattica e l’esposizione alle radiazioni ionizzanti. D’altra parte, agenti di contrasto a base di gadolinio sono stati collegati allo sviluppo di fibrosi sistemica nefrogenica (NSF) o nefrogenica fibrosing dermopatia (NFD). La malattia si è verificata in pazienti con malattia renale da moderata a terminale dopo la somministrazione di mezzi di contrasto a base di gadolinio.47 I pazienti con pacemaker e altri impianti metallici non sono adatti alla sorveglianza RM.

Angiografia a sottrazione digitale

La DSA è considerata il gold standard per il rilevamento e la classificazione delle endoleak.26 A causa del suo carattere invasivo, viene solitamente utilizzata per delineare meglio un’endoleak già provata (con MDCTA o MRA), o nei casi di allargamento dell’aneurisma del sacco e nessuna endoleak apparente su MDCTA, MRA o CEUS. Il vantaggio principale del DSA è la sua capacità di determinare la direzione del flusso sanguigno e quindi di differenziare le endoleak di tipo I e III da quelle di tipo II. Il DSA dovrebbe essere sempre eseguito prima che un’endoleak sia caratterizzata come di tipo V (endotensione) e prima che il paziente sia indirizzato alla riparazione chirurgica aperta per l’endotensione. Infine, la DSA offre il grande vantaggio del trattamento terapeutico delle endoleak accertate.

Conclusione

La sorveglianza permanente è obbligatoria dopo l’EVAR al fine di individuare eventuali complicazioni. Le attuali strategie e modalità per il follow-up dei pazienti dopo EVAR sono tutt’altro che soddisfacenti. La comunità medica è ancora alla continua ricerca del metodo di follow-up ideale. La MDCTA è considerata il gold standard per il follow-up dei pazienti dopo EVAR, ma il rischio di esposizione alle radiazioni è una preoccupazione e la necessità di modalità di imaging alternative,48 protocolli di acquisizione CT a bassa dose49 e un follow-up adeguatamente regolato è pressante. Alcuni autori suggeriscono che l’imaging US potrebbe essere raccomandato in pazienti con sorveglianza dell’aneurisma stabile o in contrazione.40 La MRA ha un tasso di sensibilità simile alla MDCTA per il rilevamento di endoleaks, senza rischio di esposizione alle radiazioni. Il DSA dovrebbe essere utilizzato per una migliore delineazione e un eventuale trattamento di un’endoleak dopo la sua individuazione.