Riparazioni aortiche aperte

Panoramica

La rimozione chirurgica di una parte dell’aorta malata è chiamata resezione aortica. Un innesto di poliestere viene utilizzato per sostituire il tessuto aortico malato. Gli innesti di poliestere (come il Dacron) sono un eccellente esempio di sostituzione di successo di un materiale sintetico all’interno del corpo umano. Il Dacron è così completamente compatibile con il corpo che il rigetto e la calcificazione non si verificano. Con il passare del tempo il corpo deposita il proprio tessuto nell’innesto di Dacron. I moderni innesti di Dacron sono forti, flessibili e impregnati di collagene, rendendoli impermeabili al sangue. La durata di questi innesti supera quella della vita umana.

L’intervento sull’aorta toracica è per certi aspetti simile ad altri tipi di chirurgia a cuore aperto. Particolari dettagli riguardanti la dimensione e la posizione dell’incisione, l’uso della macchina cuore-polmone e le tecniche specializzate utilizzate per fornire protezione neurologica variano a seconda del tipo di chirurgia aortica che viene eseguita.

Procedimenti chirurgici sulla valvola aortica, la radice, l’aorta ascendente e l’arco

La malattia aortica spesso colpisce contemporaneamente qualche combinazione della valvola aortica, la radice, l’aorta ascendente e l’arco. Le arterie che si diramano da questi segmenti aortici richiedono una considerazione speciale durante la chirurgia. Questo include le arterie coronarie, che forniscono sangue al cuore, così come le arterie che si diramano dall’arco, che forniscono sangue alla testa e alla parte superiore del corpo. Una combinazione di procedure può essere usata in un intervento. Per esempio, una singola operazione potrebbe riguardare la valvola aortica e la radice con la procedura Bentall o David e utilizzare l’anastomosi aperta con arresto circolatorio ipotermico (HCA) per l’aorta ascendente e l’arco.

Ci sono diverse procedure tra cui i chirurghi aortici possono scegliere in base alla loro valutazione di un singolo paziente. Le procedure e le tecniche includono:

• Button Bentall con bioprotesi o protesi
• Valvola di David-Sparing Re-Implantation Procedure
• Yacoub Remodeling Procedure
• Ross Procedure
• Porcine Root Replacement (Freestyle)
• Homograft Technique

La condizione della valvola aortica, della radice, dell’aorta ascendente e dell’arco, prese insieme alla salute generale del paziente, determinano la procedura chirurgica che verrà eseguita. Prima dell’intervento chirurgico viene sviluppata una strategia basata su ciò che è stato rivelato dai test diagnostici. Tuttavia, in alcuni casi la decisione finale riguardante l’approccio migliore viene presa durante l’intervento stesso.

Le procedure chirurgiche qui descritte sono il risultato della continua ricerca dell’eccellenza negli interventi chirurgici che possono iniziare con la valvola aortica e raggiungere l’arco, o essere limitati a qualche sottoinsieme di queste strutture. In generale, affinché una procedura chirurgica abbia successo, deve prestarsi bene all’uso diffuso tra molti chirurghi e centri. Le procedure che sono troppo difficili da duplicare non saranno ampiamente adottate e saranno sostituite da una procedura che è più facile da eseguire mantenendo buoni risultati. Per esempio, se una brillante operazione di risparmio della valvola non può essere duplicata facilmente, non sarà una procedura utilizzabile nella maggioranza dei pazienti.

Bentall con bioprotesi o protesi

Questa procedura, una variazione della procedura originale Bentall, è una sostituzione simultanea della valvola aortica, della radice e dell’intera aorta ascendente. Un innesto composito in Dacron, che include la nuova bioprotesi o protesi valvolare, viene messo in posizione. Poi le arterie coronarie vengono impiantate nell’innesto di Dacron usando dei bottoni aortici. Questa procedura è tipicamente richiesta in gravi disturbi del tessuto connettivo come la sindrome di Marfan. È anche indicata quando c’è una dilatazione combinata della radice aortica e dell’anulus, così come dell’aorta ascendente.

Sostituzione della radice aortica senza valvola di David

Come indica il suo nome, questa procedura è usata per la sostituzione della sola radice aortica e dell’aorta ascendente. La valvola aortica non viene sostituita. Tuttavia, viene reimpiantata all’interno dell’innesto tubolare in Dacron, ed entrambe le arterie coronarie vengono riattaccate al Dacron. Questa procedura è adatta principalmente per i pazienti con valvole aortiche a trilobo con insufficienza aortica minima. Può anche essere usata in pazienti con sindrome di Marfan se il loro anulus aortico non è troppo dilatato. Alcuni pazienti con valvola aortica bicuspide possono anche sottoporsi a questa operazione, se i foglietti sono normali.

Procedura di rimodellamento di Yacoub

La procedura di rimodellamento di Yacoub utilizza un design smerlato per creare una nuova radice aortica in Dacron. Questa forma smerlata è stata pensata per sperimentare meno forza di taglio e, quindi, ci si potrebbe aspettare di aggiungere più longevità e competenza alle operazioni di risparmio della valvola. Mentre i risultati a lungo termine della procedura originale sono variati da un centro all’altro, i dati relativi all’ultima modifica di questa tecnica stanno ancora emergendo e richiedono un’attenta analisi. Questa procedura è indicata per l’uso nello stesso gruppo di pazienti della procedura di reimpianto della valvola di David, ma non ha la stessa resistenza della riparazione di David.

Procedura di Ross

La valvola polmonare è molto simile alla valvola aortica, ed è stato scoperto che la valvola polmonare di un paziente può essere sostituita con successo alla valvola aortica malata. La procedura chirurgica per realizzare ciò è chiamata procedura di Ross. Essenzialmente un autotrapianto di valvola polmonare viene collocato nella posizione della valvola aortica, e una valvola homograft (donatore umano) sostituisce la valvola polmonare. Questa potrebbe essere un’operazione ideale per un paziente giovane o di mezza età che richiede la sostituzione della valvola aortica. Ha un significato particolare per i bambini, poiché soddisfa il loro bisogno di una nuova valvola aortica che crescerà con loro. Un ulteriore vantaggio della procedura Ross è la resistenza alle infezioni. Tuttavia, l’estensione della chirurgia può essere oltre la tolleranza di quei pazienti che sono già settici e sperimentano l’insufficienza multiorgano secondaria all’infezione.

La procedura di Ross è più complessa e tecnicamente impegnativa di un singolo intervento chirurgico della valvola. Fino al 20% dei pazienti richiederà un nuovo intervento per la degenerazione dell’omotrapianto entro 10-15 anni. Questa procedura è appropriata in pazienti giovani selezionati che non hanno la sindrome di Marfan o un disturbo del tessuto connettivo.

Sostituzione della radice suina (Freestyle)

La radice aortica viene sostituita con un’aorta suina conservata. La radice suina non è abbastanza lunga per affrontare l’aorta ascendente. Pertanto, l’innesto di Dacron aggiunto è necessario per la sostituzione dell’aorta ascendente. Questa può essere una sostituzione ragionevole per le stesse indicazioni di un homograft, così come per una sostituzione di un breve segmento di aorta (radice aortica).

Tecnica dell’homograft

Gli homograft sono i più resistenti alle infezioni, rendendo questa la tecnica preferita per il trattamento dell’infezione della radice aortica e dell’endocardite al Programma Aortico. I principali svantaggi di un omotrapianto includono problemi di longevità, dimensioni e lunghezza. Poiché gli omotrapianti dipendono dalla disponibilità di donatori umani, non c’è garanzia che ci sia una quantità sufficiente delle diverse dimensioni e lunghezze che potrebbero essere necessarie. Per quanto riguarda la longevità di questa soluzione, il rigetto cronico causa una grave calcificazione della parete aortica, che diventa come un “tubo di piombo”. In misura minore, anche i foglietti della valvola aortica degenerano. Gli omotrapianti possono essere considerati per l’uso in un paziente anziano con un’aspettativa di vita inferiore a 15 anni per il trattamento di un’aorta fortemente calcificata (porcellana o guscio d’uovo) al posto della sostituzione della valvola aortica e dell’endarterectomia dell’aorta. Un grande svantaggio è la mancanza di disponibilità generale.

Riparazione della valvola rispetto alla sostituzione

La decisione di riparare o sostituire la valvola aortica si basa su fattori complessi, così come l’esperienza e i risultati del particolare centro di trattamento. Nel Programma Aortico, ci si aspetta che una valvola riparata abbia una vita di dieci anni o più (paragonabile all’aspettativa minima per una bioprotesi). Se la valvola riparata non è destinata a durare almeno così a lungo, la valvola viene sostituita piuttosto che riparata. Una valvola riparata potrebbe durare tutta la vita. Pertanto, nei casi fattibili, la riparazione della valvola aortica è sempre la prima scelta in questa istituzione.

Ci sono fattori unici per ogni paziente che devono essere valutati riguardo alla riparazione della valvola. L’anatomia della valvola aortica, la natura del tessuto e il livello di comfort del chirurgo nell’eseguire la riparazione sono tutti fattori nella durata risultante della valvola riparata. Un attento esame è richiesto per le valvole aortiche bicuspide. Nei pazienti giovani in cui la valvola bicuspide funziona bene con una calcificazione minima, o se c’è un prolasso localizzato di un solo foglietto, una riparazione durevole può essere possibile. Quando è presente una valvola aortica trilobata normale, il potenziale di riparazione è maggiore. In particolare durante l’intervento chirurgico per la dissezione aortica ascendente che coinvolge una valvola aortica normale, sono spesso possibili riparazioni durature per tutta la vita.

Procedimenti chirurgici sull’aorta discendente e toracoaddominale

L’intervento chirurgico per l’aneurisma dell’aorta discendente e toracoaddominale coinvolge tipicamente pazienti più anziani e a più alto rischio che possono avere ipertensione, aterosclerosi, malattia ostruttiva polmonare (COPD), una storia di fumo e un certo grado di malattia renale esistente.

Ci sono diverse tecniche per la chirurgia su questo segmento dell’aorta. Il metodo “clamp and sew” è l’approccio più semplice e veloce, ma ha un più alto tasso di complicanze neurologiche. Attualmente, per la chirurgia elettiva dell’aorta discendente e toracoaddominale, l’Aortic Program prevede il clampaggio aortico sequenziale con o senza arresto circolatorio ipotermico. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, la considerazione principale nella chirurgia dell’aorta discendente e toracoaddominale è sempre la protezione del midollo spinale e dei reni.

Metodo “Clamp and Sew”

Questa tecnica ha i vantaggi della semplicità, e c’è meno possibilità di problemi di coagulazione. È la tecnica più veloce, ma ha anche il più alto tasso di complicazioni per paraplegia, insufficienza renale ed embolizzazione di materiale sclerotico agli organi viscerali, alle estremità inferiori e ai reni. Questo è particolarmente vero se il tempo di ischemia è superiore a 30 minuti. Pertanto, questa tecnica è offerta per una patologia aortica di breve segmento, quando l’operazione è tipicamente completata entro 25 minuti.

Sostegno Cardiopolmonare Parziale (macchina cuore-polmoni parziale)

Con questa tecnica le cannule sono posizionate attraverso la vena femorale e l’arteria. Viene usata una dose completa di eparina, e l’aorta è ancora clampata. Questo approccio fornisce una certa protezione al midollo spinale e ai reni. Questa tecnica può essere usata in combinazione con la tecnica di clampaggio aortico sequenziale.

Bypass del cuore sinistro

In questo approccio i polmoni del paziente continuano a funzionare. Solo il cuore viene bypassato. Questa tecnica può quindi essere fatta con una bassa dose di eparina. Simile all’approccio cardiopolmonare parziale, c’è il rischio di embolizzazione aterosclerotica. Questa tecnica può essere utilizzata in combinazione con la tecnica di clamping aortico sequenziale.

Tecnica di arresto circolatorio totale

Al programma aortico, la tecnica di arresto circolatorio ipotermico è stata utilizzata dal 1994. Questa tecnica ha minimizzato il rischio di embolizzazione, fornendo anche la massima protezione del midollo spinale. Grazie all’uso di questa tecnica, l’insufficienza renale è diventata estremamente improbabile, e i rischi di paraplegia e di mortalità post-chirurgica si sono ridotti drasticamente. Tuttavia, c’è un aumento del rischio di emorragie o complicazioni polmonari.