Saggezza implantare: An Endodontist’s Approach

INTRODUZIONE
Come endodontista praticante da più di 25 anni, ho visto l’incorporazione e la trasformazione dell’implantologia nella pratica clinica. Tutte le specialità dell’odontoiatria ne hanno beneficiato in molti modi. I piani di trattamento sono diventati di natura multidisciplinare. Le procedure complesse e invasive sono diventate più routinarie e prevedibili. Le esigenze estetiche sono state soddisfatte con l’incorporazione dell’analisi tridimensionale (3-D) in tutte le fasi della pianificazione del trattamento, della chirurgia e della riabilitazione protesica.
Tuttavia, è mia opinione che esista una lacuna nella diagnosi preimplantare e che ci debba essere un approccio basato sull’evidenza. La pianificazione del trattamento implantare dovrebbe iniziare quando un moncone individuale è ritenuto non riparabile, o quando il suo tasso di successo è inaccettabile o imprevedibile. Invece, l’informazione aneddotica è usata abitualmente in odontoiatria per condannare certi pilastri a favore del posizionamento degli impianti. Un approccio basato sull’evidenza permetterebbe una valutazione più completa del successo o del fallimento del pilastro.

Il ruolo dell’endodontista
Un endodontista ha una capacità e una prospettiva uniche nell’analisi critica di ogni singolo dente. L’uso migliorato dei microscopi chirurgici e dell’illuminazione permette la visualizzazione clinica della patologia, delle fratture e degli strumenti rotti. Nell’ultimo decennio, la tomografia computerizzata a fascio di cono (CBCT) è diventata una parte indispensabile della cura endodontica di routine e diventerà presto un’aggiunta necessaria all’armamentario. Una CBCT non sostituisce la radiografia convenzionale.1 Questa tecnologia offre una quantità sorprendentemente bassa di radiazioni assorbite.2 Una CBCT con un piccolo campo visivo (FOV) (come il PaX-Duo3D (Vatech) usato nel mio studio) permette di scattare centinaia di immagini alla volta in pochi secondi. Questa immagine 3-D può poi essere ricostruita per permettere la visualizzazione e la diagnosi in tutte le 3 dimensioni. Le informazioni incapsulate in questo FOV danno al medico dei dati che non è possibile ottenere da nessun’altra fonte. Questa capacità di vedere nella terza dimensione standardizza la cura e trasforma le informazioni aneddotiche in un approccio basato sull’evidenza per la consegna dei denti.1-4 Ho spesso chiamato questa tecnologia chirurgia virtuale. Inoltre, le radiazioni esposte al paziente, a seconda del FOV, possono essere basse come 2 o 3 radiografie dentali digitali. Ritengo che l’incorporazione di una scansione CBCT, su una base selettiva del caso per determinare la restaurabilità o il successo del moncone, sia una parte necessaria della diagnosi preimplantare.
Se la pietra angolare della nostra professione è quella di conservare la dentizione naturale dei nostri pazienti, allora ogni sforzo dovrebbe essere fatto dai dentisti generici e dagli specialisti per offrire piani di trattamento che siano elementi costitutivi per aiutare in questo sforzo. I denti naturali non dovrebbero essere visti come salvatori di spazio per futuri impianti dentali. Naturalmente, l’anatomia complessa o la considerazione protesica possono, a volte, alterare questa filosofia. Tuttavia, è mia convinzione che alcuni monconi vengono sacrificati senza un’accurata prognosi preimplantare del moncone e senza l’integrazione dell’intero team multidisciplinare.

È chiaramente necessario un approccio basato sull’evidenza
Da dove cominciamo? È chiaro che come professionisti, dobbiamo essere guidati da fatti scientifici basati sull’evidenza; e non da commenti come “non funzionerà” o “nelle mie mani, quella scelta funziona meglio”. Come endodontista che ha incorporato l’implantologia nella mia pratica anni fa, posso visualizzare varie alternative ai miei pazienti e offrire una prospettiva unica in questa arena. Il mio obiettivo è quello di cercare di salvare ogni dente con un problema endodontico. Tuttavia, sono altrettanto capace di determinare il successo o il fallimento dell’abutment e di cambiare le opzioni di trattamento in implantologia, una volta che una diagnosi e una prognosi preimplantare complete sono state fatte.
Molti studi hanno costantemente determinato che il successo endodontico è uguale al successo implantare intorno al 95%. Pertanto, la decisione se fare una terapia endodontica o inserire un impianto deve essere presa in base a fattori diversi dal risultato del trattamento.5 Un obiettivo dell’odontoiatria basata sull’evidenza è quello di stabilire decisioni di trattamento appropriate basate sulla migliore evidenza clinica disponibile, sui fattori individuali di ogni caso particolare, sulla competenza del clinico e sul consenso informato del paziente.5 Dovrebbe essere chiaro a tutti i nostri colleghi dentisti, a meno che non ci siano circostanze attenuanti, che il trattamento endodontico di routine dovrebbe essere istituito come opzione di prima scelta prima dell’estrazione e del posizionamento degli impianti dentali.
Ci sono una serie di fattori chiave che devono essere considerati in profondità e che possono alterare il nostro piano di trattamento (Tabella).

Tabella. Fattori chiave che possono alterare un piano di trattamento

• Età del paziente
• Dimensione delle lesioni endodontiche
• Prima volta di endo
• Ritiro
• Apicectomia
• Paziente clinicamente compromesso
• Considerazioni anatomiche, forame mentale, canale mandibolare, seno mascellare
• Mobilità del pilastro, recessione, perio localizzato o generalizzato
• Biotipo
• Bruxer, problemi di denti incrinati

L’età di un paziente non dovrebbe essere vista come un fattore negativo nel determinare se la patologia endodontica guarirà più lentamente negli adulti anziani. Nella maggior parte dei casi, a meno che un paziente non sia compromesso dal punto di vista medico, i tassi di successo sono statisticamente simili con un adulto più giovane. L’avanzare dell’età di un paziente può effettivamente essere un fattore negativo che ci spinge a non eseguire procedure chirurgiche multiple come l’estrazione, l’innesto osseo e l’eventuale posizionamento chirurgico di un impianto dentale in alcuni adulti più anziani.
Le dimensioni di una lesione endodontica non determinano nella maggior parte dei casi il grado di successo. In altre parole, una grande lesione periapicale non dovrebbe significare un basso successo endodontico. Questo è particolarmente vero nei denti con una sola radice, dove non c’è una grande deiscenza attraverso la corteccia buccale. Nei denti con più radici, le lesioni periapicali che si estendono nelle forcazioni possono alterare le percentuali di successo in modo deleterio.
L’analisi dei monconi diventa più complessa quando si analizza il successo dei denti endodontici precedentemente trattati. Vengono sempre prese in considerazione diverse opzioni, tra cui il ritiro, l’apicectomia, l’estrazione e l’inserimento dell’impianto. È fondamentale capire innanzitutto perché un singolo dente ha fallito. Una CBCT deve essere parte integrante di questa diagnosi. Sfortunatamente, sembra spesso che una diagnosi superficiale di fallimento endodontico sia fatta con una formula “da manuale” per poi semplicemente estrarre quel dente. Spesso, un’analisi approfondita mostrerà o canali extra mancanti, che possono essere considerati brevettati con una CBCT e quindi trattati con un’alta percentuale di successo. C’è anche una forte evidenza che un numero considerevole di fallimenti endodontici sono veramente fallimenti protesici causati da restauri che perdono. È la qualità del restauro permanente che serve come un importante predittore del successo a lungo termine del trattamento canalare.5 Questi fallimenti possono anche essere corretti con il ritrattamento poiché l’invasione batterica può essere arrestata con lo smontaggio di restauri mal adattati e il ritrattamento del sistema canalare, il tutto con un’alta percentuale di successo.
Il ritrattamento endodontico può avere una prognosi cauta o scarsa quando è chiaro che problemi iatrogeni rendono impossibile offrire al paziente un risultato ideale. Le linee di frattura clinicamente evidenti che si estendono fino o sotto la giunzione cemento-smalto rendono la terapia implantare un’opzione migliore. Un’analisi CBCT, con linee di frattura verificate subcrestali, rende anche il ritiro endodontico una scelta povera.
Un’altra alternativa di trattamento con denti endodontici falliti è un’apicectomia. Questa modalità di trattamento sembra essere in disgrazia tra un numero crescente di nostri colleghi dentisti. Sembra esserci un’idea sbagliata del vero tasso di successo di un’apicectomia. In situazioni specifiche, l’apicectomia dà ai nostri pazienti un tasso di successo relativamente alto con una distruzione minima dell’osso. L’utilizzo di microscopi chirurgici, di microstrumentazione e di microsuture permette una distruzione ossea minima. Un’apicectomia può essere una scelta di trattamento primario in alcuni pazienti compromessi dal punto di vista medico che non possono avere un impianto. Questa scelta di trattamento è una procedura economica che non richiede ulteriori costi protesici dopo la procedura chirurgica, come l’estrazione e il posizionamento dell’impianto.
Le abitudini parafunzionali di un paziente devono essere affrontate durante un’analisi dell’abutment, perché queste stesse abitudini saranno presenti anche dopo un’estrazione. Il bruxismo, la recessione estesa, la mobilità e il biotipo genetico di una persona devono essere interpretati criticamente durante una consultazione completa. In queste situazioni complesse, un approccio multidisciplinare è obbligatorio prima di prendere una decisione finale sul successo a lungo termine di un abutment. In sostanza, senza una diagnosi chiara, il fallimento sarà conseguente, sia che si tratti di una derivazione endodontica, protesica o implantare.
Non esiste una formula esatta per determinare il successo o il fallimento di un abutment. Ciò che è necessario è l’incorporazione di dati vitali nell’analisi in modo che possano essere utilizzati criteri oggettivi per determinare il miglior piano di trattamento per ogni paziente.
Guardiamo alcuni casi clinici che esemplificano un approccio equilibrato nella valutazione dell’abutment rispetto ai piani di trattamento implantare.

Rapporti dei casi
Caso 1
Questo caso riguarda un paziente che ha avuto un trattamento endodontico di successo sul dente n. 13 nell’agosto del 2000 (Figure 1a e 1b). Dieci anni dopo, il paziente è tornato nel mio studio con una radiolucenza molto grande circoscritta intorno ai denti 12 e 13 (Figura 1c). A questo paziente era stato detto che entrambi i denti non erano restaurabili e che le estrazioni e la terapia implantare erano la sua migliore opzione di trattamento. È stata fatta una scansione CBCT e, sebbene fosse estremamente grande, non penetrava nel seno mascellare o nella corteccia palatale (Figure 1d e 1e). Un’analisi completa non ha rivelato una frattura verticale di entrambi i pilastri.
Si è deciso di fare un’apicectomia con rigenerazione tissutale guidata (Figure 1f e 1g). Un follow-up di 2 anni rivela una guarigione completa e una rigenerazione ossea di qualità sopra i numeri 12 e 13 (Figura 1h). Questo caso rappresenta un buon esempio per verificare che la dimensione di una lesione non correla bene con la percentuale di successo. Una diagnosi preimplantare accurata e completa ha impedito a questo paziente di perdere 2 denti naturali.

Figura 1a. (Caso 1) Dexis 8/18/2000: La radiografia periapicale del dente n. 13 rivela un’esposizione cariosa; il paziente viene indirizzato per un trattamento canalare.	Figura 1b. (Caso 1) Dexis 25/08/2000: Dente n. 13: terapia endodontica di routine completata.
Figura 1c. (Caso 1) Dexis 8/2/2010: Sviluppo di un grande PAP, denti n. 12 e 13. Al paziente è stato detto da un altro dentista che entrambi i denti dovrebbero essere estratti e gli impianti dovrebbero essere posizionati.	Figura 1d. (Caso 1) TAC: A causa della complessità e delle dimensioni della lesione, una tomografia computerizzata conica (CBCT) rivela una lesione cistica di 1,5 cm x 1,5 cm.
Figura 1e. (Caso 1) TAC: Anche se la lesione è estremamente grande, non penetra il seno mascellare o la corteccia palatale ed è circoscritta.	Figura 1f. (Caso 1) Dexis 8/5/2010: Si è deciso di fare un’apicectomia sui denti n. 12 e 13.
Figura 1g. (Caso 1) Dexis 8/5/2010: Rigenerazione tissutale guidata e innesto osseo eseguito durante la procedura chirurgica.	Figura 1h. (Caso 1) Dexis 2/21/2012: Completa risoluzione della lesione periapicale con normale trabecolazione ossea.

Caso 2
Un paziente si è presentato al nostro studio con il dente n. 19 che aveva +2 mobilità ed era depressibile nell’alveolo. Un esame clinico e radiografico approfondito ha rivelato che questo dente era necrotico. È stata verificata una lesione a forma di J che circonda la radice distale con sondaggio fino all’apice (Figura 2a). Il paziente era stato precedentemente presentato con un piano di trattamento che includeva l’estrazione e l’inserimento di un impianto a causa della preoccupazione di una frattura verticale. All’esame, è stato determinato che questo dente aveva un buon tasso di successo. Non aveva altri problemi parodontali generalizzati e il suo dente controlaterale era intatto. Il paziente era d’accordo con una terapia endodontica conservativa, che è stata completata nel nostro studio (Figura 2b). All’esame di richiamo, questa lesione grande e sospetta si è risolta senza problemi perché la diagnosi preimplantare ha mostrato che questa lesione era completamente di origine endodontica (Figura 2c).

Figura 2a. (Caso 2) Dexis 8/9/2012: Pre-op +2 mobilità, necrotico, depressibile nell’alveolo, nessuna frattura verticale vista.	Figura 2b. (Caso 2) Dexis 8/20/2012: Terapia endodontica conservativa eseguita.

Figura 2c. (Caso 2) Dexis 2/21/2013: Il richiamo ha rivelato la completa guarigione della PAP a causa della lesione di origine endodontica.

Caso 3
Un maschio di 13 anni si è presentato al nostro studio nel settembre 2011 con un massiccio gonfiore nella regione anteriore mascellare sinistra, obliterando la piega mucobuccale. È stata verificata una precedente storia di trauma, ma l’esame clinico e radiografico non ha supportato una diagnosi di dente incrinato (Figura 3a). Il dente n. 10 è stato valutato e la polpa testata (EPT) non vitale. A causa delle dimensioni della lesione, è stata eseguita una CBCT (Figura 3b). Una conferenza multidisciplinare e un piano di trattamento sono stati sviluppati con il dentista pediatrico e il chirurgo orale; questo includeva un canale radicolare a una visita, con una concomitante apicectomia eseguita dal chirurgo orale. La CB ha rivelato che la lesione era di dimensioni enormi, misurava circa 3 cm x 2 cm e si estendeva quasi fino alla corteccia palatale. Sia il chirurgo orale che il nostro ufficio hanno coordinato il trattamento e la terapia canalare (RCT), e l’apicectomia è stata eseguita il 26 settembre 2011 (Figura 3c). Un follow-up di 6 mesi ha verificato la qualità della guarigione nell’area periapicale del n. 10, ma una radiolucenza periapicale è apparsa intorno al dente n. 9 (Figura 3d). L’EPT ha verificato una diagnosi di polpa necrotica. La terapia endodontica conservativa è stata eseguita nel marzo 2012 (Figura 3e). Una radiografia di richiamo nel gennaio 2013 mostra chiaramente la completa guarigione delle lesioni apicali di entrambi i denti n. 9 e 10 (Figura 3f).

Figura 3a. (Caso 3) Dexis 9/21/2011: Un maschio di 13 anni si presenta con un tremendo gonfiore che oblitera la piega mucobuccale localizzata al n° 10. Storia di trauma e il dente era necrotico su EPT.	Figura 3b. (Caso 3) TAC: La CBCT ha rivelato una lesione di 3 cm x 2 cm che perfora quasi la corteccia palatale e sinusale. Un approccio multidisciplinare con il pedodontista e il chirurgo orale è stato sviluppato includendo la terapia canalare con una visita, l’apicectomia e la marsupializzazione della lesione.
Figura 3c. (Caso 3) Dexis 9/26/2011: Terapia canalare di una visita eseguita prima del rinvio in giornata al chirurgo orale.	Figura 3d. (Caso 3) Dexis 3/26/2012: Guarigione drammatica intorno al dente n. 10, ma PAP appare ora intorno al n. 9. EPT ha verificato la polpa necrotica.
Figura 3e. (Caso 3) Dexis 3/29/2012: Canale radicolare completato sul dente n. 9.	Figura 3f. (Caso 3) Dexis 1/3/2013: Il richiamo rivela la completa guarigione dei denti n. 9 e 10.

Caso 4
Una paziente, indirizzata dal suo dentista restauratore, si è presentata per un RCT sul dente n. 21. L’esame clinico e radiografico ha rivelato un riassorbimento esterno sul buccale che si estendeva vicino alla cresta ossea (Figura 4a). La malattia parodontale moderata esisteva in questo quadrante, compresa una certa perdita di osso furca intorno al dente n. 19. Al fine di accertare un quadro completo di questa lesione, è stata eseguita una CBCT, che ha verificato l’estensione della distruzione del dente e il livello di riassorbimento fino alla cresta dell’osso n. 21 (Figure 4b e 4c). Sono state presentate due opzioni di trattamento, che includevano RCT, chirurgia di allungamento della corona seguita da un restauro con una corona. Una seconda opzione era l’estrazione e l’inserimento di un impianto. Dopo un’attenta analisi e la consultazione con il dentista restauratore, è stato determinato che la chirurgia di allungamento della corona nel quadrante per esporre la struttura radicolare sana avrebbe potuto compromettere i livelli ossei dei denti adiacenti. Pertanto, l’estrazione e l’inserimento dell’impianto sono stati eseguiti in questo caso come migliore alternativa (figure da 4d a 4g).

Figura 4a. (Caso 4) Dexis 10/5/2011: Il paziente è stato indirizzato per una terapia canalare sul dente n. 21. L’esame clinico e radiografico ha rivelato un riassorbimento esterno sul buccale che si estende vicino alla cresta ossea.

Figure 4b e 4c. (Caso 4) TAC: è stata fatta una CBCT che ha verificato l’estensione del riassorbimento a livello della cresta. Fu presa la decisione che la terapia canalare, l’allungamento della corona seguito da un restauro permanente non era il miglior approccio a lungo termine.

Figura 4d. (Caso 4) Dexis 10/19/2011: Estrazione e innesto osseo del dente n. 21.	Figura 4e. (Caso 4) Dexis 2/7/2012: Una guarigione di 4 mesi che mostra innesto intatto e buona guarigione ossea.
Figura 4f. Caso 4 Dexis 6/5/2012: Impianto dentale Tapered Groovy (Nobel Biocare) posizionato, visita stadio II.	Figura 4g. Caso 4 Dexis 6/5/2012: Impianto dentale Tapered Groovy (Nobel Biocare) inserito, seconda visita.

Caso 5
Un paziente con forte dolore è stato indirizzato per RCT sul dente n. 30. L’esame clinico e radiografico ha rivelato un dente doloroso al tatto con gonfiore mucobuccale. La valutazione e l’esame della polpa hanno rivelato una polpa necrotica. Una grande radiolucenza esisteva periapicamente così come nella forcazione (Figura 5a). Questo dente era anche doloroso al rilascio di un dentino. È stata fatta una diagnosi provvisoria di ascesso acuto con una sindrome da dente incrinato. È stato suggerito che una diagnosi definitiva potrebbe essere accertata più chiaramente con la rimozione di una corona clinica. Dopo la rimozione di questo vecchio restauro, è stata visualizzata una chiara linea di frattura mesiodistale. Sfortunatamente, siamo stati in grado di inserire uno strumento attraverso questa fessura nella furca (Figura 5b). Al paziente è stato detto che questo dente non era restaurabile e sono state discusse le opzioni di trattamento, tra cui un ponte a 3 elementi o un impianto dentale. Il paziente ha scelto di estrarre questo dente e di fare un innesto per un futuro impianto dentale (Figura 5c). La completa risoluzione dell’ascesso acuto e la buona guarigione dell’osso possono essere viste allo stadio II di scopertura (Figura 5d). Questo paziente ha beneficiato di un approccio sequenziale alla diagnosi e al trattamento, ed è stato in grado di fare l’estrazione e l’innesto nello stesso giorno, minimizzando le visite multiple in ufficio.

Figura 5a. (Caso 5) Dexis 12/1/2011: Il paziente è stato indirizzato per la terapia canalare a causa del dolore al dente n. 30. Pre-op grande PAP e radiolucenza furca – nessuna tasca evidente, anche se il dolore al rilascio del dente sleuth.	Figura 5b. (Caso 5) Dexis 12/22/2011: La rimozione della corona è stata suggerita per verificare MD crack-una chiara linea di crack esisteva con la capacità di penetrare crack in furca. Questo dente è stato considerato non riparabile.
Figura 5c. (Caso 5) Dexis 12/22/2011: L’estrazione chirurgica dei segmenti fratturati è stata eseguita lo stesso giorno per alleviare il dolore e minimizzare il trauma eccessivo nella zona. L’innesto osseo è stato inserito nell’alveolo.	Figura 5d. (Caso 5) Dexis 09/10/2012: Scopertura della fase II dell’impianto dentale Replace Tapered Groovy (Nobel Biocare) 5 x 10.

COMENTI DI CHIUSURA
L’odontoiatria implantare è diventata una scelta di trattamento fantastica e prevedibile negli studi dentistici di oggi. Come tutti i pendoli oscillano avanti e indietro, è mia convinzione che non tutti i casi giustificano l’estrazione e l’inserimento di impianti. Quando si utilizza un approccio multidisciplinare, con tutti i dentisti coinvolti in un approccio basato sull’evidenza, si realizza un piano di trattamento più obiettivo. La CBCT dovrebbe diventare un gold standard nelle decisioni di trattamento complesse che coinvolgono il successo o il fallimento dell’abutment. La prospettiva unica di un endodontista nel trattare questi denti complessi o strategici offre al paziente e al dentista restauratore le informazioni oggettive necessarie per aiutare a determinare il piano di trattamento più appropriato per qualsiasi moncone compromesso.

1. Il progetto SEDENTEXCT. Protezione dalle radiazioni: CT a fascio conico per la radiologia dentale e maxillofacciale. Linee guida provvisorie (v1.1, maggio 2009). sedentexct.eu/system/files/sedentexct_project_provisional_guidelines.pdf. Accessed April 26, 2013.
2. Ludlow JB, Ivanovic M. Dosimetria comparativa dei dispositivi CBCT dentali e CT 64-slice per radiologia orale e maxillofacciale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:106-114.
3. Roth JS. Tecnologia CBCT: endodonzia e oltre, parte 2. Dent Oggi. 2011;30:78-83.
4. Nesari R, Rossman LE, Kratchman SI. Tomografia computerizzata a fascio conico in endodonzia: ci siamo già? Compend Contin Educ Dent. 2009;30:312-318.
5. Associazione americana degli endodontisti. Pianificazione del trattamento: confronto tra il dente endodontico restaurato e l’impianto dentale. Endodonzia: Colleghi per l’eccellenza. Estate 2007:3-4.

Il dottor Roth esercita a tempo pieno la professione di endodontista a Manhattan, NY. È un diplomato del Congresso Internazionale di Implantologia Orale, un professore clinico assistente al Columbia College of Dental Medicine, un Fellow dell’American College of Dentists, consulente presso il Manhattan Veterans’ Administration Hospital, e fa parte del comitato consultivo di Dentistry Today. Tiene numerose conferenze su vari argomenti di endodonzia e implantologia. Può essere raggiunto al (212) 838-2011 o This email address is being protected from spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..

Disclosure: Il Dr. Roth non riporta alcuna divulgazione.

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