Sindrome alfa-gal In-Depth
Diagnosi della sindrome alfa-gal
di Darcie Clements
Gennaio 25, 2018
Come viene diagnosticata la sindrome alfa-gal?
La sindrome alfa-gal (AGS) è relativamente nuova per la medicina nel grande schema delle cose, diagnosticare il disturbo può essere complicato, per non dire altro.1 Dai sintomi che sono facilmente confusi con altri problemi più famosi o comuni, ad una generale mancanza di conoscenza comune sull’argomento, i medici sono messi a dura prova quando sono chiamati a riconoscere questa condizione. Non c’è da meravigliarsi che la maggior parte dei casi attualmente conosciuti sia nata dopo una media di più di sette anni di sintomi, con i pazienti che spesso si autodiagnosticano e insegnano ai loro medici, piuttosto che il contrario.11 Fortunatamente, questo sta cominciando a cambiare, con sempre più persone che vengono diagnosticate correttamente entro un anno dall’inizio dei sintomi, e abbiamo scritto questo articolo per aiutare in questo processo.
Moltiplici fattori sono presi in considerazione quando uno specialista diagnostica la sindrome alfa-gal, alcuni dei quali descriviamo qui sotto. Se siete preoccupati di avere la sindrome alfa-gal, parlate con il vostro medico per trovare e vedere uno specialista esperto di questa condizione per avere risposte definitive. Se qualcuno volesse indagare se la sua serie di sintomi può essere correlata all’alfa-gal, sono disponibili diversi strumenti per aiutare il medico a fare la diagnosi.
Storia delle reazioni ritardate
La caratteristica più distintiva della sindrome alfa-gal è il ritardo sperimentato tra il consumo di carne di mammifero (e altri prodotti a base di mammifero in individui sensibili), e l’inizio di una reazione allergica acuta. Questo ritardo è solitamente di circa due-dieci ore dopo il consumo di carne di mammifero, e può essere più breve o più lungo per altri prodotti a base di mammiferi. Inoltre, questi sintomi acuti sono un po’ più diversificati rispetto a ciò che è classicamente associato a una reazione allergica o anafilassi.
Il disagio digestivo acuto che coinvolge crampi, nausea, diarrea e costipazione è una presentazione molto comune. Orticaria (alias orticaria), eruzione cutanea, arrossamento, gonfiore e/o prurito è l’altra risposta acuta chiara comune. Le cadute di pressione sanguigna con conseguente incapacità di stare in piedi, visione a tunnel, svenimenti e/o mal di testa, o persino l’arresto cardiaco sono anch’essi molto comuni. Leggermente meno comuni sono le reazioni asmatiche e le chiusure della gola, anche se nelle persone con una storia di questo tipo di reazione da altre allergie o una predisposizione, le chiusure della gola e l’asma dal mangiare mammiferi possono ancora verificarsi. Quando uno qualsiasi di questi gruppi di sintomi si verifica insieme, è noto come anafilassi.
Mentre la sindrome alfa-gal ha una varietà di ulteriori sintomi più cronici che derivano da una costante esposizione a basso livello di alfa-gal, sono le drammatiche reazioni acute con il loro caratteristico ritardo temporale che distingue la sindrome alfa-gal da altre condizioni simili. Inoltre, è importante notare che le reazioni della sindrome alfa-gal non si verificano sempre dopo ogni esposizione alla carne, quindi una singola istanza di mangiare un hamburger e stare bene non elimina l’AGS (ma elimina una tradizionale allergia alle proteine della carne bovina).
Indicazioni di reazioni ritardate
Nelle persone che non mangiano regolarmente carne di mammifero, è abbastanza facile vedere il modello di mangiare carne di mammifero e poi una reazione che si verifica da due a dieci ore dopo, ma nelle persone che consumano molti prodotti di mammifero, può essere molto più difficile da notare, soprattutto se non reagiscono ad ogni esposizione come menzionato sopra. In coloro che consumano carne di mammiferi principalmente per cena, le reazioni nel mezzo della notte o come prima cosa al mattino sono frequentemente riportate. Pochissime condizioni condividono questa tendenza a verificarsi nel cuore della notte, quindi questo suggerisce fortemente una reazione ritardata al consumo di cibo. Se una persona sta sperimentando ciò che si pensa siano reazioni allergiche casuali, o sembra essere allergica a tutto, la sindrome alfa-gal dovrebbe essere considerata come il ritardo temporale e l’incoerenza delle reazioni può apparire come uno di questi scenari in superficie.
Una diagnosi passata di sindrome dell’intestino irritabile, ipotensione idiopatica, orticaria cronica, o qualsiasi tipo di condizione di attivazione dei mastociti in cui la sindrome alfa-gal non era già stata eliminata come possibile causa dovrebbe essere riesaminata come un probabile caso di sindrome alfa-gal, poiché queste diagnosi sono basate sull’incapacità di trovare una ragione per le reazioni. Se l’AGS non è mai stata controllata, potrebbe essere mancata.
Molti casi di sindrome alfa-gal sono stati trovati riesaminando condizioni croniche idiopatiche. Il singolo componente più importante di una diagnosi di sindrome alfa-gal è questa reazione ritardata. Ulteriori prove e test sono semplicemente per aiutare ad escludere altre condizioni che possono presentarsi in modo simile.
I casi lievi di sindrome alfa-gal possono mancare di reazioni drammatiche, che renderanno la diagnosi significativamente più difficile. In questi casi, la raccolta di ulteriori prove è vitale, anche se un cambiamento di dieta può anche essere usato per confermare o eliminare l’AGS come diagnosi, a condizione che la persona in questione sia disposta a farlo.
Fattori confondenti
Alcune persone con la sindrome alfa-gal reagiscono alle goccioline di carne di mammifero trasportate dall’aria prodotte durante la cottura o trovate nei prodotti di lavanderia ecc. Queste reazioni non sono di solito ritardate più di 30 minuti, quindi se la persona affetta è anche il cuoco, possono sembrare presentare reazioni immediate al consumo di carne di mammifero. Le reazioni per via aerea hanno anche maggiori probabilità di causare asma o reazioni di chiusura della gola, e spesso comportano attacchi di tosse incontrollabili oltre alle altre presentazioni acute viste nelle reazioni da consumo. La sindrome alfa-gal coinvolge più cambiamenti immunitari che l’allergia alla carne di mammifero vista in superficie, ed è del tutto possibile che alcune persone sviluppino gli altri cambiamenti immunitari senza l’allergia, ma per ora è l’elemento allergia che viene utilizzato nella diagnosi.
Storia dei morsi di zecca
Chi ha sintomi che potrebbero indicare la sindrome alfa-gal dovrebbe considerare di chiedersi “Sono stato in un ambiente che potrebbe avere zecche, come una foresta o un campo con erba alta?” piuttosto che “Ricordo di essere stato morso da una zecca?” poiché una zecca non ha bisogno di attaccarsi completamente per infliggere la condizione. Minuscole zecche appena visibili a occhio nudo possono anche mordere e causare la sindrome alfa-gal.2 Mentre l’assenza di un morso di zecca non elimina la sindrome alfa-gal come causa, la presenza di un tale morso presta una forte evidenza per sostenere la diagnosi. Perché i morsi di zecca portano alla condizione rimane poco chiaro, ma è ben documentato che spesso giocano un ruolo.3 Nella maggior parte del mondo, il genere Ixodes di zecche sono pensati per essere responsabile, ma negli Stati Uniti Amblyomma americanum, il Lone Star Tick, è il principale colpevole.7
Sembra che non può importare tanto quale zecca infligge il morso, come tutti i colpevoli identificati fino ad oggi sono stati semplicemente le specie più aggressive nella loro data area geografica. Mentre le persone predisposte a gravi reazioni allergiche ottengono l’AGS, sembra che lo ottengano ancora dai morsi di zecca. Le persone che sono resistenti alle allergie anche ottenere AGS da morsi di zecca. Se una persona sa di essere stata morsa da una zecca, è una prova molto forte che i suoi sintomi sono effettivamente dalla sindrome alfa-gal, ma la mancanza di un morso di zecca noto non esclude AGS. Per coloro che sono preoccupati per i morsi di zecca recenti, vale la pena notare che i sintomi dell’allergia alfa-gal di solito impiegano circa due settimane per comparire. Solo perché qualcuno è stato morso non significa che svilupperà la sindrome alfa-gal, e solo perché qualcuno è stato morso in passato e non lo ha sviluppato non significa che non svilupperà la sindrome alfa-gal dopo il prossimo morso di zecca. Se si sospetta un morso di zecca ma non è confermato, un esame del sangue può aiutare a chiarire se l’evento è stato recente.4
Test del sangue
Test del sangue Galattosio-Alfa-1,3-Galattosio sIgE
I test del sangue immunoassay sono stati sviluppati per cercare alfa-gal specifici anticorpi immunoglobulina E (sIgE) da diversi laboratori, e un tale test è una buona scelta per i casi di recente acquisizione in cui la storia del morso di zecca non è chiaro.4 Tuttavia, i risultati di questo test da soli non sono sufficienti per la diagnosi, poiché circostanze aggiuntive alterano drammaticamente l’accuratezza del test, compreso il tempo trascorso dall’insorgenza, i farmaci, la dieta attuale e persino il gruppo sanguigno. Invece è meglio usarlo in combinazione con altre informazioni, e in alcuni casi potrebbe non valere la pena perseguirlo. In particolare, è diventato recentemente evidente che questo esame del sangue è efficace solo nello stabilire se una persona è stata recentemente morsa da una zecca4 piuttosto che se ha la sindrome alfa-gal, perché nelle persone che sono state recentemente morse, le cellule B mature sembrano subire un cambio di classe per produrre improvvisamente sIgE al posto della normale sIgG che si trova negli esseri umani sani.5 È questa sIgE che il test misura, ma è in realtà un cambiamento indotto nelle cellule basofile e nelle loro parenti che determinano la reattività.8
Persone che sono state morse molto tempo fa possono risultare negative al test pur avendo la sindrome alfa-gal perché tutte le cellule B alterate possono essere morte senza che siano stati fatti pochi o nessun rimpiazzo. Questo è particolarmente vero per le persone con sangue B+ (e in misura minore B-, AB+ e AB-) che hanno sistemi di auto-tolleranza che tentano di fermare la produzione di nuove cellule B che producono alfa-gal sIgE.6 Inizialmente, si pensava che questo rendesse le persone con sangue B+ resistenti, ma ora si sa che semplicemente interrompe il test, con solo piccoli cambiamenti nella presentazione della condizione. Avere un gruppo sanguigno B non impedisce a qualcuno di sviluppare la sindrome alfa-gal, anche se la piena portata dei cambiamenti immunitari può essere leggermente diversa.6 Inoltre, le cellule B producono sIgE solo se viene rilevato l’antigene di interesse, il che significa che anche le persone che evitano rigorosamente i prodotti contenenti alfa-gal possono risultare negative al test pur essendo reattive. Questo problema non è unico per l’allergia alfa-gal, e si trova in tutti i test di allergia alimentare di questo tipo. Il momento migliore per il test è entro pochi giorni da una reazione importante, dopo che tutti i farmaci utilizzati per trattare la reazione sono fuori dal sistema e qualsiasi antigene nel sistema che può mangiare gli anticorpi si sono dissipati, lasciando le cellule B ancora attive per inondare il sangue con gli anticorpi che il test sta cercando.
Nel frattempo, quasi tutte le persone che non hanno la sindrome alfa-gal, ma sono stati morsi da una zecca di recente sarà anche test positivo, pur essendo completamente asintomatico, questo è un falso positivo.4 Questi risultati provengono da uno studio che valuta gli individui australiani in regioni ad alto rischio tra 2013 e 2016. Il più lungo è stato da quando tali persone sono state morse, meno probabilità sono di mostrare come positivo, ed è probabile che il loro numero diminuisce più rapidamente di veri casi positivi (escludendo il gruppo sanguigno B +).
La maggior parte dei laboratori non segnalare quale forma di molecole alfa-gal sono utilizzati come l’antigene nel loro test, che è problematico dato recenti risultati collettivi che mostrano prestazioni molto diverse tra diverse fonti di antigene in diversi studi in cui questo fattore è stato pubblicato. Sembra che l’alfa-gal a base di biotina più comunemente usato sia significativamente meno affidabile della tireoglobulina bovina (bTG), che è una molecola fortemente adornata di alfa-gal.12 Se si fa fare questo test, può valere la pena contattare il laboratorio in anticipo e verificare che stiano usando bTG e non biotina, poiché questi risultati sono nuovi nel 2017. È ormai noto che l’attivazione dei basofili è il miglior predittore della sindrome alfa-gal e che l’alfa-gal sIgE è in qualche modo incidentale,8 ma l’esame del sangue sIgE può ancora essere utilizzato per monitorare un caso noto.
Alcune persone guariscono dalla sindrome alfa-gal una volta che i loro livelli sIgE sono scesi a zero, quindi per coloro che sperano di recuperare, sIgE può essere monitorato per vedere se vi è una possibilità che il recupero si è verificato. Purtroppo, però, un test negativo non è una garanzia, quindi assicuratevi di lavorare con il vostro medico per indagare con sicurezza se gli alimenti alfa-gal possono essere nuovamente tollerati. È anche importante notare che, per le stesse ragioni menzionate sopra, la quantità effettiva di sIgE rilevata non ha alcuna correlazione con la gravità della reazione da una persona all’altra.
Cosa significa il numero del risultato?
Alcuni laboratori citano ancora lo standard generico del test IgE di un valore inferiore a 0.1 (non rilevabile) come negativo, un valore di 0,1-0,34 come equivoco (incerto), e un valore maggiore o uguale a 0,35 come positivo, ma la maggior parte ha preso a cuore le recenti scoperte e cambiato i loro intervalli in semplicemente rilevabile vs non rilevabile, con un valore inferiore a 0,1 come negativo, e qualsiasi altro valore come positivo. Questo cambiamento è avvenuto dopo che si è scoperto che l’alfa-gal sIgE è incidentale alla forza di reazione, per ridurre la confusione nell’interpretazione dei risultati. Se qualcuno ha sintomi di AGS e il test è positivo, allora è più probabile che abbia AGS rispetto a qualsiasi altra condizione con cui può essere confusa.
La sindrome alfa-gal non è così rara come alcuni sembrano credere. Da due a cinque per cento delle persone trattate con un farmaco endovenoso contenente alfa-gal (cetuximab) reagiscono ad esso,10 e questo due-cinque per cento è concentrato in zone endemiche zecca, suggerendo una percentuale ancora maggiore di persone morse da zecche andare a sviluppare AGS. Con le popolazioni di zecche alle stelle e le gamme in espansione, è molto probabile che diventi sempre più comune, anche in aree non note per contenere zecche, come possono essere facilmente diffuse attraverso le vie di trasporto.
Un test positivo in qualcuno senza sintomi non è predittivo di futuro sviluppo di sintomi. In altre parole, non ha più significato che trovare una zecca su qualcuno.4 Se qualcuno con recente insorgenza dei sintomi che non ha il gruppo sanguigno B+ risulta negativo in questo esame del sangue, allora probabilmente NON ha la sindrome alfa-gal. In questi casi, si dovrebbero esplorare completamente diagnosi alternative prima di tornare alla AGS come possibilità. Se non ci sono altre diagnosi, si può provare un cambio di dieta per vedere se aiuta. Un test negativo in persone che hanno avuto l’inizio dei sintomi anni fa, o sono del gruppo sanguigno B+, dovrebbe essere preso con le molle.6 C’è poco valore nel testare qualcuno che ha già confermato morsi di zecca entro pochi mesi dall’inizio dei sintomi.4
Alpha-gal Basophil Reaction Test
Questo è un nuovo test in fase di sviluppo che dovrebbe essere più definitivo8 di qualsiasi metodo diagnostico attuale. È ancora in fase di sviluppo, ma funzionerà mantenendo cellule vive di basofili filtrate da un campione di sangue,9 e poi esponendole a molecole contenenti alfa-gal per vedere se reagiscono. Si pensa che le reazioni dei basofili siano al centro della risposta istaminica ai prodotti dei mammiferi nelle persone con la sindrome alfa-gal.
Panel ematico alfa-gal
Questo è un test in quattro parti sviluppato per raccogliere quanti più dati possibili per aiutare nella diagnosi della sindrome alfa-gal. Consiste in un test sIgE alfa-gal come discusso sopra, più tre ulteriori test sIgE che cercano anticorpi contro le proteine nella carne di bovini (manzo), suini (maiale) e ovini (agnello). Queste proteine possono o non possono avere alfa-gal incorporato in loro, e da soli questi test non indicano la sindrome alfa-gal o una mancanza di sindrome alfa-gal. Invece questo test fornisce più prove che, se prese insieme, possono aiutare a portare ad una diagnosi. In coloro che hanno ritardi di reazione tra i 30 minuti e le due ore, la zona grigia, questo pannello può aiutare ad eliminare le allergie alle proteine rispetto all’allergia alfa-gal. Se si è reagito a una sola carne e l’unico test positivo nel pannello è per quella carne, allora c’è una buona probabilità che la persona sia allergica solo a quella proteina della carne e non abbia la sindrome alfa-gal. Se la persona è positiva per 2 o più di uno qualsiasi dei test, allora molto probabilmente ha la AGS, anche se se la coppia capita di essere maiale e manzo, la sindrome del maiale-gatto dovrebbe anche essere considerata una possibilità.
Nelle persone che hanno avuto solo una reazione improvvisa, specialmente quelle che hanno avuto questa reazione dopo aver mangiato rene di maiale, un positivo al test alfa-gal indica che la AGS è più probabile della sindrome del maiale-gatto. Un positivo al test del maiale ma un negativo al test alfa-gal suggerisce che la sindrome del maiale-gatto o un’allergia al maiale possono essere più probabili. Questo è anche vero se il manzo e il maiale sono positivi mentre l’alfa-gal è negativo (ma solo in questo scenario).
Nelle persone con reazioni chiaramente ritardate, un positivo al test alfa-gal, manzo o maiale è un buon indicatore che la persona ha la sindrome alfa-gal. L’agnello è uno scarso predittore della sindrome alfa-gal,12 quindi se è l’unico positivo, è meno probabile che la persona abbia la AGS. Più di questi test risultano positivi, più è probabile che la persona abbia la sindrome alfa-gal, ma questi test hanno le stesse limitazioni descritte nel solo test alfa-gal sIgE.
Food Challenge
Sebbene non sia raccomandato, può essere fatto un singolo test più definitivo conosciuto come un challenge orale13 . Questo challenge di carne rossa, sotto la supervisione di professionisti medici, può verificare la sindrome alfa-gal in pazienti che sperimentano reazioni evidenti, ma è considerato estremamente rischioso e da evitare se non necessario a causa del ritardo temporale inconsistente della reazione.
È un mito comune che le reazioni alfa-gal siano proprio come quelle di qualsiasi altra allergia alimentare, e alcuni dei sintomi possono essere piuttosto pericolosi; è estremamente importante notare che questo test dovrebbe essere fatto solo sotto la supervisione di professionisti medici che possono intervenire e impedire che la reazione diventi letale se necessario.
Quando è positivo, questo test porta il paziente a sperimentare una grande reazione chiara circa due-otto ore dopo aver mangiato la carne, quindi preparatevi a passare l’intera giornata dal vostro allergologo e ad avere una reazione massiccia se scegliete questa strada.
Le sfide orali sono il gold standard per i test di allergia alimentare, ma la sindrome alfa-gal offre alcune sfide aggiuntive poiché le reazioni sono ritardate. Gli individui con AGS lieve possono non reagire alla carne in modo coerente, portando a un falso negativo se questo test è fatto solo una volta.
Può essere interessante sapere che le reazioni in realtà iniziano molto prima di quanto i sintomi esteriori suggeriscano. Il corpo inizia ad agire metabolicamente in modo atipico durante il processo digestivo, apparentemente trattenendo l’assorbimento delle molecole incriminate fino a quando finalmente le accetta in un flusso improvviso. La ricerca su questa materia è appena iniziata, ma potrebbe un giorno offrire un mezzo di sfida orale meno rischioso, o un test che può raccogliere casi più lievi di sindrome alfa-gal. In alternativa, questa ricerca potrebbe portare alla comprensione dei fattori di rischio per lo sviluppo di AGS, o anche modi unici in cui trattarla.
Skin Prick Tests
I tradizionali prick test cutanei contro gli estratti di carne sono pessimi predittori della sindrome alfa-gal2 e non possono essere usati per aiutare a diagnosticarla o escluderla se presi da soli. Tuttavia, un prick test cutaneo contro il farmaco Cetuximab (che reagisce in modo incrociato con l’AGS) è leggermente più affidabile, ma possono ancora verificarsi falsi negativi. Anche gli scratch test che utilizzano carne cruda piuttosto che soluzioni di test preparate in commercio sono più accurati nel produrre una risposta.
In generale, i prick test cutanei non sono utilizzati a causa della frequenza di falsi negativi riscontrati, ma quando sono positivi per numerose fonti di alfa-gal possono dare un po’ più di prove per rivelare il quadro generale, proprio come i test del pannello di sangue. È importante notare che i prick test cutanei possono essere positivi anche quando sono in gioco altri tipi di allergie, quindi diversi prick test cutanei positivi a diversi mammiferi non sono di per sé una prova sufficiente.
Diario alimentare
Un’altra opzione più sicura è quella di tenere un diario dettagliato degli alimenti e dei sintomi per avere una storia più chiara. Gli allergologi esperti possono essere in grado di diagnosticare la condizione con la sola anamnesi, e possono scegliere di saltare qualsiasi test formale se il modello è abbastanza chiaro fin dall’inizio. Spesso, proporranno una dieta di eliminazione per vedere se i sintomi si alleviano nello stesso momento in cui si inizia il diario. Un ulteriore vantaggio dei diari alimentari e delle diete di eliminazione è che possono rilevare la relazione causale tra il consumo di prodotti contenenti alfa-gal e sintomi di reazione meno chiari per un periodo di tempo più lungo.
Creare un diario alimentare è abbastanza facile, ma richiede dedizione per essere efficace. È importante che ogni pasto, e anche gli spuntini, siano registrati accuratamente per assicurarsi che tutto sia completamente annotato e possa essere rintracciato lungo la strada. Anche i sintomi, anche quelli che si pensa non siano correlati o banali, devono essere diligentemente registrati. Poiché le reazioni alfa-gal sono tipicamente ritardate, associare una reazione specifica ad una voce di cibo può essere difficile, ma un allergologo esperto può fare un breve lavoro per trovare il caratteristico modello di reazione alfa-gal da un diario ben scritto.
Dieta di eliminazione
Una dieta di eliminazione13 può non solo aiutare ad identificare le AGS, ma può anche essere usata per determinare i livelli di tolleranza individuale. Una dieta di eliminazione funziona tipicamente in uno dei due modi:
- Metodo additivo
Un paziente può iniziare con una dieta che è molto restrittiva in natura, ma aggiungere lentamente alimenti per testare la tolleranza e le reazioni man mano. Se le reazioni persistono nonostante la dieta minimalista, si dovrebbe provare una dieta minimalista diversa. Una volta che i sintomi finiscono, i nuovi alimenti possono essere aggiunti lentamente. Questo offre l’opportunità di iniziare con ciò di cui si è sicuri e costruire su di esso da lì. - Metodo sottrattivo
Il metodo sottrattivo funziona esattamente al contrario del metodo additivo. I sostenitori di questo metodo iniziano eliminando un singolo alimento alla volta (per esempio prima la carne di mammifero, poi i latticini, poi la gelatina, e così via) finché i sintomi non finiscono.
Quelli che sperimentano sintomi di alta sensibilità, come dolori articolari o stanchezza estrema, possono aver bisogno di eliminare tutte le fonti di tracce per trovare sollievo, e di solito beneficiano maggiormente del metodo additivo. Un ulteriore vantaggio del metodo additivo è che può anche scoprire altre allergie e intolleranze alimentari.
Quelli che soffrono solo di reazioni estreme possono avere una sensibilità inferiore e troveranno il metodo sottrattivo più facile da attuare. La maggior parte dei medici raccomanda di iniziare con il metodo sottrattivo per questo motivo.
Livelli di tolleranza
Alla fine, alcune persone hanno una tolleranza molto bassa, mentre altre possono tollerare tutte le fonti di cibo contaminate da alfa-gal, con l’eccezione di carni grasse e organi come la bistecca di manzo e il rene di maiale. Alcune persone sono altamente sensibili e sperimenteranno sintomi più lievi con piccole esposizioni. Altri hanno una bassa sensibilità e hanno solo grandi reazioni chiare o nessuna, senza interruzioni.
Circa la metà dei pazienti sono ad alta tolleranza e bassa sensibilità, reagendo solo a una o più carni rosse e non alla contaminazione incrociata, alla carragenina, alla gelatina, ai latticini o ad altre fonti. Qualcuno che una volta era reattivo solo alla carne bovina può in seguito diventare reattivo a tutte le fonti, e qualcuno che una volta era reattivo a tutte le fonti può in seguito diventare meno reattivo o addirittura recuperare completamente.
L’AGS è altamente incoerente in come si presenta nel tempo. L’unico fattore coerente è che c’è un ritardo tra il mangiare e una reazione (escluse le reazioni ai reni di maiale).