Sinuplastica con palloncino

Panoramica

La preparazione chirurgica inizia con l’addestramento di un team di sala operatoria competente. I produttori di entrambi i dispositivi Acclarent ed Entellus forniscono abitualmente ai chirurghi la formazione su cadaveri e modelli artificiali realistici per la dilatazione del seno mascellare con palloncino (BSD). Essi istruiscono anche in modo esaustivo l’infermiere di circolo e il tecnologo scrub nell’inventario e nell’uso della gamma di dispositivi necessari per eseguire la BSD in tutti i seni in un’ampia varietà di variabilità anatomica.

Il chirurgo che esegue la BSD di seni multipli dovrebbe considerare di lavorare da un approccio posteriore-anteriore al fine di ridurre al minimo il sanguinamento operativo nel campo chirurgico endoscopico. Se necessario, la malattia sfenoidale dovrebbe essere trattata per prima, seguita dalla BSD mascellare e poi frontale. I telescopi angolati sono utili in quasi tutti i casi per visualizzare gli osti del seno, che sono spesso oscurati dalla normale anatomia dell’etmoide e dei turbinati.

Gestione della fluoroscopia

Le questioni della sicurezza delle radiazioni, l’uso dell’arco a C e le politiche di protezione del personale variano e non rientrano nello scopo di questo articolo. La fluoroscopia è necessaria se si utilizza un filo guida non illuminato con la tecnologia Acclarent. I seguenti punti riguardanti la fluoroscopia sono importanti da ribadire, in quanto si presentano ripetutamente nella pratica in sala operatoria:

• Posizionare il paziente dalla testa ai piedi invertiti sul tavolo della sala operatoria per evitare che l’arco a C sia ostruito dal piedistallo del tavolo.

• Per ridurre al minimo l’esposizione alle radiazioni, il chirurgo e l’assistente devono tenersi il più lontano possibile dall’unità di invio (l’estremità rettangolare e più piccola dell’arco a C)

• Posizionare l’unità di invio (sorgente di radiazioni) di fronte al chirurgo quando si esegue la fluoroscopia laterale a croce. Vedere l’immagine qui sotto.

  Dettagli dell’arco a C.

• Ruota la sala operatoria di 180 gradi dopo l’induzione per ridurre al minimo le interferenze con l’anestesia

• Permette al chirurgo di gestire il pedale della fluoroscopia, per minimizzare il tempo attivo e la frustrazione

• Collimare e pulsare la fluoroscopia per minimizzare il tempo di esposizione. I tecnici delle radiazioni e i rappresentanti di Acclarent devono avere familiarità con queste impostazioni sui singoli dispositivi dell’arco a C

Decongestione

Prima di eseguire l’approccio intranasale e per la visualizzazione del risultato endonasale con il dispositivo Entellus, somministrare una decongestione intranasale topica con ossimetazolina (Afrin), fenilefrina (Neo-Sinefrina) o epinefrina diluita.

Aumentare la sicurezza colorando qualsiasi fluido topico con la fluoresceina usata dagli oftalmologi (disponibile nella maggior parte delle sale operatorie in forma di stoppino topico). Questo attenua la preoccupazione di un’iniezione accidentale di agenti cardioattivi. Alcuni chirurghi usano l’epinefrina in concentrazioni fino a 1:1.000 per la congestione nasale aggressiva, ma l’iniezione involontaria di questa nei tessuti nasali potrebbe essere devastante.

Dilatazione del seno sfenoidale con palloncino

La dilatazione dell’ostio sfenoidale inizia con l’inserimento di un catetere guida diritto o angolato di 30 gradi mediale al turbinato medio nell’angolo tra il setto e il turbinato superiore. L’avanzamento del catetere fino alla parete posteriore dell’etmoide non è necessario e spesso impedisce una facile identificazione dell’ostio del seno.

Mantenere il catetere a una distanza dalla parete sfenoidale permette una piccola curva sul filo guida per aiutare a cercare l’ostio del seno con un avanzamento delicato. Possono essere necessari diversi passaggi in varie traiettorie per localizzare l’ostio. Vedere l’immagine qui sotto.

Mantenere una distanza dall’ostio target amplia il modello di ricerca disponibile per il filo guida.

Verificare l’ingresso nel seno con la fluoroscopia laterale (vedere l’immagine sotto) o la transilluminazione del pavimento sfenoidale visto da una posizione vantaggiosa sopra il catetere guida o sotto guardando verso l’alto il tetto nasofaringeo. Quando impiegato, una forte transilluminazione deve essere visto per confermare che il filo non è in un Onodi o cellula etmoide posteriore, se queste strutture sono visualizzati preoperatoriamente sulla scansione CT.

vista fluoroscopia laterale dimostrando sfenoide posizione filo guida e dispositivo BSD gonfiato.

Quando il posizionamento del filo nel seno è stato confermato, avanzare il catetere a palloncino attraverso il catetere guida per posizionare il palloncino in una posizione che abbraccia l’ostio del seno con uguale lunghezza del palloncino nella cavità nasale e nel seno.

Se si utilizza un catetere guidato dalla luce, stimare il posizionamento visualizzando l’estremità prossimale del palloncino che esce dal catetere guida ed entra nell’ostio del seno.

Nel caso di guida fluoroscopica, utilizzare marcatori guida radiopachi all’estremità prossimale e distale del palloncino per determinare la posizione appropriata del palloncino rispetto all’ostio. Questo è più semplice nello sfenoide che negli altri seni, poiché la parete anteriore dello sfenoide è generalmente sottile e senza complicazioni topografiche.

Dopo il posizionamento, gonfiare il palloncino sotto visualizzazione diretta ad un diametro finale di 4-7 mm ad una pressione tipicamente tra 8 e 12 atmosfere. Questo è adeguato per espandere tutte le ostruzioni ossee e di tessuto cicatriziale per ottenere la pervietà del seno.

Sgonfiare immediatamente il palloncino. Il gonfiaggio prolungato del palloncino non facilita il miglioramento del risultato e può precipitare l’edema postoperatorio peggiorato dall’ischemia del tessuto.

Ritirare il dispositivo e visualizzare direttamente l’ostio del seno. L’irrigazione può quindi essere eseguita dalla visione diretta della cavità del seno attraverso l’ostio allargato.

Dilatazione del seno mascellare con palloncino

Il trattamento del seno mascellare viene effettuato tramite passaggio anterogrado o retrogrado di un catetere filoguidato, a seconda del fornitore utilizzato e delle preferenze del chirurgo.

Impiegare il sistema Entellus entrando nel seno mascellare attraverso una puntura nella parete mascellare anteriore in prossimità della fossa canina. Questo viene eseguito più o meno nello stesso modo della puntura antrale o “tap” che è familiare alla maggior parte degli otorinolaringoiatri dalla formazione di specializzazione.

Prima di inserire un trocar tagliente attraverso la mucosa gengivale, iniettare un anestetico locale e un vasocostrittore nella mucosa orale e nasale.

Avanzare il trocar fino al contatto con l’osso lateralmente e superiormente alla radice del canino e ben al di sotto del ramo mascellare del nervo trigemino quando esce dal forame infraorbitale.

L’esperienza con il sistema Entellus porterà il chirurgo a fare più punti di ingresso laterali del trocar di quanto si possa tentare inizialmente. Un approccio più laterale consente una migliore visione panoramica della parete mascellare mediale dove l’anatomia inferiore, compresa la cresta infraostiale, può ostruire la vista in un ingresso troppo mediale. Vedere l’immagine qui sotto.

Schema della vista intrasinus della parete mascellare mediale che dimostra i punti di riferimento chiave.

Dopo aver fatto una puntura con il trocar, angolare la guaina del trocar sempre più parallela alla parete mascellare anteriore premendo l’impugnatura del dispositivo verso i denti mascellari mentre si ruota leggermente il dispositivo. Questo è necessario per visualizzare l’ostio mascellare interno, che può essere abbastanza alto e anteriore nella parete mascellare mediale.

Una scanalatura di taglio sul diametro esterno facilita questa manovra e aiuta a bloccare la guaina del trocar in posizione nell’osso mascellare anteriore.

Quando l’accesso al seno è stato ottenuto e un’adeguata visualizzazione è realizzata con un piccolo telescopio flessibile a fibre ottiche, incannulare l’ostio mascellare interno con la punta piegata del gruppo filo guida/palloncino integrato. Vedere le immagini seguenti.

Vista endoscopica dell’ostio naturale del seno mascellare visto dall’interno del seno mascellare sopra la cresta infraostiale.

Entrata nel seno mascellare con il dispositivo Entellus.

Dilatazione dell’ostio mascellare con il dispositivo Entellus.

L’irrigazione del seno per eliminare il sangue o le secrezioni può essere necessaria per permettere la visione dell’ostio.

La vista endoscopica intranasale dopo l’impiego dell’Entellus rivela spesso un processo uncinato medializzato, dietro il quale può essere visualizzato un ostio mascellare brevettato.

Il dispositivo Acclarent ottiene risultati simili senza la necessità di una puntura transorale ma con la necessità di fluoroscopia o di un apparato di transilluminazione.

Come per l’approccio sfenoidale, il primo passo per l’accesso è quello di posizionare un catetere guida sotto visione diretta con l’endoscopia in prossimità dell’ostio mascellare naturale. Le guide disponibili hanno una curvatura di 90 o 110 gradi per conformarsi all’anatomia della faccia anteriore della bolla e la superficie posteriore del processo uncinato.

L’ostio mascellare si trova dietro il processo uncinato e anteriore alla bolla etmoidale come descritto in precedenza. Ricordiamo che l’orientamento dell’ostio mascellare si avvicina di più al piano orizzontale che a quello parasagittale o verticale, quindi il posizionamento della punta del catetere e la curvatura della guida dovrebbero essere diretti inferiormente.

Il posizionamento della guida in questa posizione è solitamente facilitato dall’inserimento del catetere con la punta diretta verso l’alto nella narice al piano dietro l’uncinato, quindi la rotazione laterale oltre l’orizzontale a circa 110 gradi.

Lentamente e sequenzialmente l’avanzamento e il ritiro del filo guida curvo alla fine risulta nel passaggio del filo nel seno.

La fluoroscopia può essere utilizzata per facilitare l’ingresso nel seno con il filo, dimostrando l’errore nella traiettoria o il passaggio del filo fuori dallo hiatus semilunaris nel rinofaringe piuttosto che nel seno.

Confermare la posizione appropriata mediante fluoroscopia nel piano posteroanteriore (PA) o mediante transilluminazione della parete anteriore del seno mascellare con un filo guida illuminato. Questo facilita l’identificazione dell’ostio del seno.

Avanzamento del palloncino attraverso la guida, sopra il filo, e fuori dalla fine del catetere per abbracciare l’ostio del seno.

Il posizionamento errato del palloncino nell’ostio del seno può provocare inavvertitamente lo schiacciamento del palloncino dentro o fuori del seno come è gonfiato, che richiede lo sgonfiamento del palloncino e riposizionamento. Questo può essere evitato pizzicando il catetere del palloncino tra i polpastrelli alla sua inserzione prossimale nella guida mentre si tiene la guida stabile durante il gonfiaggio.

Dopo il gonfiaggio al diametro predeterminato e la pressione adeguata, immediatamente sgonfiare il palloncino e visualizzare l’ostio con un telescopio angolato. Un telescopio di 70 gradi può essere necessario per visualizzare l’ostio.

Dilatazione del seno frontale con palloncino

L’accesso traumatico e affidabile al seno frontale è l’aspetto più promettente della BSD, sia per i chirurghi che per i pazienti. Per gli appassionati della FESS e dell’anatomia del seno frontale, la BSD offre una prospettiva rinfrescante sul recesso frontale nativo. Le varie cellule ostruttive saranno deliberatamente lasciate sul posto e aggirate per ottenere l’accesso al seno. Diverse cellule, come le cellule del setto intersinus e le cellule sopraorbitali, possono richiedere attenzione e dilatazione.

La BSD del seno frontale è raffigurata nel video qui sotto.

La procedura è simile a quella dell’accesso sfenoidale e mascellare. La vicinanza del catetere guida all’ostio del seno vero non è necessaria per la facilità di cannulazione. La revisione preoperatoria della TAC e la disponibilità della TAC in sala operatoria sono più necessarie in questo caso. La guida è generalmente posizionata dietro l’ascella del turbinato medio, posteriormente all’uncinato e anteriormente alla bolla etmoidale. Vedere l’immagine qui sotto.

Tecnica appropriata per la BSD del deflusso frontale.

La ricerca dell’ostio del seno generalmente procede da mediale a laterale, anche se si possono incontrare difficoltà se la variazione della dimensione anteriore-posteriore non è considerata o esplorata. Per fare questo, variare l’angolo del catetere guida rispetto al pavimento nasale.

Infine, entrare nel seno con il filo, sia per prova con fluoroscopia o con filo guida illuminato. Quando il seno è incannulato correttamente, è presente una luminosa transilluminazione frontale. Vedere l’immagine qui sotto.

Avanzare il palloncino.

Il recesso frontale è molto più lungo e spesso più tortuoso degli ostia degli altri seni. Un palloncino da 24 mm può essere necessario per dilatare l’intera lunghezza del deflusso. In alternativa, gli avanzamenti e le dilatazioni sequenziali possono essere eseguiti con un palloncino più corto o più piccolo.

La lunghezza del deflusso e la sua risposta alla dilatazione sono chiaramente evidenti alla fluoroscopia, sia laterale che PA; la rientranza del palloncino quando viene gonfiato dimostra se sono necessarie ulteriori dilatazioni. Il filo guida illuminato richiede più inferenza sul successo della dilatazione iniziale. In entrambi i casi, l’endoscopia post-dilatazione conferma la pervietà della cavità.

Il posizionamento e l’efficienza del filo guida illuminato si basano sulla visualizzazione dell’estremità prossimale del palloncino il più in alto possibile nel tetto etmoidale anteriore. Vedere l’immagine qui sotto.

Correggere la posizione del palloncino nel deflusso frontale per massimizzare la lunghezza del segmento dilatato.

Sottigliezze nella tecnica

Sono stati sviluppati diversi perfezionamenti al dispositivo Acclarent per fornire al chirurgo la massima manovrabilità della guida e del filo guida nel seno bersaglio.

Un dispositivo integrato a maniglia che può essere manipolato tra le dita centrali della mano di estensione permette al chirurgo di stabilizzare la guida mentre l’altra mano è libera di manipolare il filo guida e il palloncino con la massima tattilità. Il produttore lo chiama Relieva Sinus Guide Catheter Handle. Vedere l’immagine qui sotto.

Impugnatura flessibile del catetere Sidekick per uso con una sola mano con endoscopio per la massima manipolazione tattile del filo guida.

La dilatazione dei seni mascellari con l’uso del dispositivo Sidekick è meglio realizzata con il posizionamento rotazionale specifico del manico flessibile prima dell’inserimento nella cavità nasale. Vedere l’immagine qui sotto.

La maniglia del filo guida in posizione per manipolare il filo guida.

Il catetere a palloncino Relieva Solo Sinus permette al chirurgo di far avanzare il palloncino attraverso la guida come lo stantuffo di una siringa, consentendo un posizionamento più facile del palloncino. Questo si ottiene con la forza applicata contro l’hub Luer-lock attaccato al lato dell’estremità prossimale del catetere mentre la punta del catetere viene fatta avanzare attraverso la guida. Vedere l’immagine qui sotto.

Configurazione Luer-lock sul catetere a palloncino per l’applicazione della pressione durante l’inserimento.

L’uso dei dispositivi Sidekick e Solo con un filo guida illuminato è anche facilitato da una serie di marcature sul catetere a palloncino per una corretta configurazione di preinserimento e profondità di inserimento. Vedere l’immagine qui sotto.

Contrassegni sul catetere a palloncino BSD.