Stomatite aftosa (piaghe aftose, stomatite aftosa ricorrente, aftosi semplice, aftosi complessa)

Sei sicuro della diagnosi?

La stomatite aftosa è una condizione comune, dolorosa, ulcerativa orale che si auto-guarisce ma ricorrente. L’esordio è tipicamente nell’infanzia e la frequenza delle recidive tende a diminuire con l’età. Nella forma più comune, le lesioni hanno un prodromo di 1-2 giorni, durano da 7 a 10 giorni e si risolvono senza cicatrici anche in assenza di trattamento. Un trauma precedente dovuto a cibi appuntiti o morsi è spesso citato come fattore scatenante.

Riscontri caratteristici all’esame fisico

All’esame clinico, le ulcere aftose si presentano come ulcere dolorose, ben delimitate, con un anello eritematoso e uno slough pseudomembranoso alla base (Figura 1) La posizione, le dimensioni, la configurazione e la durata possono essere variabili. Le superfici più morbide, mobili e meno cheratinizzate della bocca sono più comunemente colpite (mucosa labiale e buccale, palato molle, gengiva non attaccata, lingua ventrale e pavimento della bocca).

Figura 1.

Nell’aftosi semplice, le ulcere sono meno di 1 cm di dimensione, si presentano una o due alla volta e si risolvono senza trattamento in 7-10 giorni senza cicatrici. Nell’aftosi complessa, le ulcere possono essere più grandi di 1 cm, si presentano molte alla volta o in gruppi erpetiformi e sono spesso più lente a risolversi, a volte lasciando cicatrici.

I risultati attesi degli studi diagnostici

L’istopatologia di un’ulcera aftosa è aspecifica, mostrando un infiltrato dermico misto, reattivo sotto un epitelio distrutto (Figura 2). Il test sierologico non è diagnostico, ma lo screening è raccomandato per identificare le carenze nutrizionali (possibili fattori aggravanti): CBC, ferritina, folato, vitamina B1, vitamina B2, vitamina B6, vitamina B12, magnesio e zinco.

Figura 2.

Conferma della diagnosi

La diagnosi differenziale include: herpes simplex, varicella zoster, malattia mano piede e bocca, eritema multiforme, disturbi bollosi, piostomatite vegetans, sifilide, lichen planus, lupus eritematoso, malattia celiaca, tumori orali e malattie sistemiche (neutropenia ciclica; malattia di Behcet (criteri O’Duffy: stomatite aftosa più due delle seguenti: aftosi genitale, uveite, lesioni cutanee pustolose vasculitiche, sinovite, meningoencefalite); PFAPA (febbre periodica, aftosi, faringite, adenite cervicale); sindrome MAGIC (ulcere della bocca e genitali con cartilagine infiammata); HIV).

Questa differenziale estesa è meglio limitata da un’anamnesi dettagliata. Se la diagnosi rimane poco chiara, ulteriori test possono essere utili. Le biopsie per ematossilina ed eosina (H&E) e l’immunofluorescenza diretta sono utili per escludere dermatosi bollose e cancro.

Lo screening sierologico per escludere altro nella diagnosi differenziale include: velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES), anticorpo antinucleare (ANA), ormone stimolante la tiroide (TSH), transglutaminasi tissutale IgA e IgG (TTG), reagina plasmatica rapida (RPR) e HIV. Un tampone inviato per la reazione a catena della polimerasi (PCR) può identificare l’infezione da virus herpes simplex (HSV) o da virus Varicella zoster (VZV). Ulteriori valutazioni possono richiedere l’invio a gastroenterologia, ematologia o reumatologia.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

Le ulcere aftose sono comuni e colpiscono circa il 20% della popolazione. Bambini e adulti di tutte le razze possono essere colpiti, ma le donne bianche, benestanti e non fumatrici sotto i quarant’anni sono a più alto rischio. La prevalenza è piuttosto alta tra gli studenti di medicina e i laureati. Il fumo è inversamente associato.

Qual è la causa di questa malattia?

Eziologia

La stomatite aftosa è una condizione infiammatoria di eziologia sconosciuta.

Patofisiologia

I meccanismi immunitari postulati per giocare un ruolo nella fisiopatologia includono sia processi mediati da cellule che da anticorpi. Sembra esserci una predisposizione genetica, e una storia familiare positiva può essere ottenuta in un terzo dei pazienti. Carenze nutrizionali (vedi sopra) sono state identificate nei pazienti, ma non sono stati identificati legami causali con la malattia. La flaring premestruale è comunemente riportata.

Implicazioni sistemiche e complicazioni

La stomatite aftosa si presenta più comunemente come una condizione localizzata senza implicazioni sistemiche. In una minoranza di casi, la stomatite aftosa si presenta in associazione con una malattia ematologica, reumatologica, infettiva o multisistemica.

-Nutropenia ciclica: bambini, emocromo, rinvio a un ematologo pediatrico

-Malattia di Behçet: revisione dei sistemi, esame completo della pelle, rinvio a oftalmologia e reumatologia

-FAPA (febbre, aftosi, faringite, adenite cervicale): bambini, emocromo completo (CBC), VES, C-reactive protCRP, strep test, rinvio a un pediatra

-Sindrome MAGIC, biopsia della pelle (orecchio), rinvio a reumatologia

-HIV: Test HIV, rinvio a malattie infettive

Opzioni di trattamento

Prodotti per l’igiene orale

Dentifricio privo di alloro solfato di sodio (dentifricio Rembrandt Canker Sore, Tom’s of Maine senza SLS, semplice bicarbonato di sodio)

Medicine topiche per il sollievo sintomatico

Lidocaina 2% soluzione viscosa, 15ml. Deglutire e sputare ogni 3 ore come necessario; non superare 8 dosi in 24 ore

Gel di lidocaina 2% applicato alle lesioni ogni 3 ore come necessario; non superare le 8 dosi in 24 ore

Sucralfato 1G/10mL soluzione 10ml da due a quattro volte al giorno

Trattamenti topici

Fluocinonide o clobetasol gel applicato due o tre volte al giorno

Dexamethasone soluzione 0.5mg/5ml. sciacquare e sputare 5ml due o tre volte al giorno

Iniezione intralesionale di triamcinolone da 0,1ml a 0.5ml di soluzione da 10mg/ml

Trattamento sistemico da banco

Vitamina B12 1000ug al giorno

Trattamenti sistemici su prescrizione

Prednisone 40-60mg inizio rastremato in 1 o 2 settimane (l’obiettivo è la terapia steroid-sparing)

Colchicina 0.6mg tre volte al giorno (spesso usato in combinazione con Dapsone)

Dapsone da 100 a 150mg al giorno

Pentoxifillina 400mg tre volte al giorno

Montelukast 10mg al giorno

Clofazimina 100mg al giorno per 1 mese poi 100 mg ogni due giorni

Anti-TNF-alfa – etanercept e adalimumab (per casi gravi e refrattari dati gli effetti collaterali e la spesa)

Thalidomide (per casi gravi e refrattari dati gli effetti collaterali)

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

L’aftosi semplice può richiedere solo rassicurazione. Se il trattamento è desiderato, la lidocaina topica può essere usata per dare sollievo ai sintomi, e i corticosteroidi topici possono essere usati al primo segno di una nuova lesione per diminuirne la gravità e la durata.

L’aftosi grave richiede tipicamente una gestione più aggressiva in aggiunta agli interventi di cui sopra. La colchicina è un semplice farmaco di prima linea che non richiede alcun esame del sangue. La maggior parte dei pazienti può tollerare il dosaggio due volte al giorno, e molti pazienti possono tollerare tre pillole al giorno se dosate una al mattino e due al momento di coricarsi.

Se la colchicina è efficace ma si desidera un miglioramento maggiore, il Dapsone può essere aggiunto con una dose obiettivo di 100-150 mg al giorno. Il Dapsone richiede uno screening e un monitoraggio di laboratorio.

Se la spesa (colchicina) o i test di laboratorio (Dapsone) sono fattori limitanti, la pentossifillina o il montelukast sono entrambe opzioni ragionevoli. Entrambi sono ben tollerati e nessuno dei due richiede test di laboratorio. A causa del naturale andamento altalenante dell’aftosi e del tempo di insorgenza dell’effetto dei farmaci, è meglio dare ai farmaci una prova di 3 mesi.

La malattia refrattaria può richiedere la considerazione della talidomide o di un inibitore anti-TNF-alfa. Alcuni medici ritengono che il beneficio atteso di questi farmaci superi i rischi, mentre altri non lo fanno. Se questi farmaci sono considerati, bisogna riservare del tempo per una discussione ponderata con il paziente.

Gestione del paziente

L’aftosi complessa è una condizione cronica che cerchiamo di gestire, non di curare. Il corso naturale è un andamento altalenante. In alcuni casi, c’è una remissione. I pazienti devono aspettarsi un trattamento a lungo termine. L’obiettivo è quello di identificare il farmaco minimo necessario per portare un sufficiente comfort e controllo.

Frequenza, durata e gravità delle lesioni possono essere molto variabili e le terapie devono essere titolate di conseguenza. I pazienti dovrebbero essere seguiti periodicamente (ogni 4-6 mesi) per valutare l’attività della malattia. Se gli episodi diminuiscono o diventano meno gravi, le dosi dei farmaci possono essere lentamente diminuite. La possibilità di recidiva rimane sempre.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Nessuno per l’aftosi semplice. Diverse sindromi elencate nella diagnosi differenziale (vedi sezione “Are you Confident of the Diagnosis?”, sopra) possono avere una serie di implicazioni sistemiche.

Quali sono le prove?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. “Colchicine versus placebo in Behcet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial”. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. pp. 542-9. (Studio controllato a sostegno dell’efficacia della colchicina.)

Ciao, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. “Uso di talidomide per grave stomatite aftosa ricorrente: un’analisi di coorte multicentrica”. Medicina. vol. 89. 2010. pp. 176-82. (Grande studio che supporta l’efficacia della talidomide ed evidenzia un significativo profilo di effetti collaterali.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. “Aftosi complessa: una grande serie di casi con algoritmo di valutazione e scala terapeutica dai topici alla talidomide”. J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. pp. 500-8. (Scala di trattamento proposta basata su una significativa esperienza clinica.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. “Trattamento di successo dell’aftosi complessa con colchicina e dapsone”. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. pp. 273-6. (Grande coorte di pazienti che mostra il successo con l’uso scalare di colchicina e Dapsone.)

Messadi, DV, Younai,, F. “Ulcere aftose”. Terapia dermatologica. vol. 23. 2010. pp. 281-90. (Rivista aggiornata e clinicamente utile.)

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