Tecnica di antrectomia (gastrectomia distale)

Le complicazioni dopo l’antrectomia possono verificarsi in qualsiasi punto. Le complicazioni più comuni e le misure per evitarle sono discusse qui.

Fuga anastomotica

Le perdite anastomotiche che si presentano nei primi giorni dopo l’intervento rappresentano errori tecnici e dovrebbero essere gestite con un nuovo intervento. Sebbene il reintervento sia giustificato anche nei casi di emorragia vivace e difficile da controllare, gli approcci endoscopici sono solitamente tentati inizialmente nel paziente emodinamicamente stabile.

I pazienti con perdite anastomotiche si presentano con tachicardia, febbre o un cambiamento nell’effluente dei drenaggi di aspirazione chiusi. Gli studi radiografici con contrasto orale idrosolubile sono utili per la diagnosi. L’aspirazione chiusa o i tubi di drenaggio gastrico possono aumentare il tasso di guarigione delle perdite anastomotiche deviando il flusso attraverso il tessuto in via di guarigione. I drenaggi percutanei possono essere posizionati in modo minimamente invasivo se si vedono grandi raccolte sull’imaging.

L’assunzione orale non è permessa, e l’alimentazione parenterale è usata in modo aggiuntivo. Sebbene sia stato riscontrato un certo successo con l’uso di stent posizionati endoscopicamente attraverso le anastomosi, grandi perdite, peggioramento della sepsi e tempo prolungato per la guarigione giustificano una nuova operazione.

I fattori di rischio associati alla perdita anastomotica includono malnutrizione, fumo, steroidi e uso di alcol o tabacco. L’identificazione e l’eliminazione di questi fattori di rischio prima dell’intervento può diminuire il tasso di perdite. I fattori intraoperatori che contribuiscono ad aumentare il tasso di perdite includono un tempo operativo lungo e una fuoriuscita grossolana.

Ostruzione dello sbocco gastrico

L’edema o l’ematoma anastomotico può causare un’ostruzione precoce dello sbocco e si manifesta con vomito e sazietà precoce. Questa diagnosi è di solito fatta clinicamente o all’endoscopia. Non è necessario alcun trattamento, perché la condizione si risolve nel tempo. Al contrario, una presentazione tardiva di questi sintomi potrebbe rappresentare una stenosi anastomotica da cicatrici, una recidiva del cancro o aderenze esterne. La dilatazione endoscopica è utilizzata inizialmente, ma nei casi di recidiva del cancro o di stenosi refrattaria alla dilatazione, la revisione anastomotica diventa obbligatoria.

Malattia ulcerosa ricorrente

Il tessuto antrale può essere presente fino a 0,5 cm oltre il piloro. Il tessuto antrale trattenuto può causare sintomi di gastrite o di malattia ulcerosa ricorrente. Questa complicazione si previene eseguendo una resezione sufficiente a livello del duodeno. La vagotomia incompleta può anche spiegare la malattia da ulcera ricorrente. La sindrome di Zollinger-Ellison deve anche essere esclusa in caso di ulcere ricorrenti o multiple intrattabili.

Pancreatite

La pancreatite postoperatoria può essere causata da edema e in questo caso è solitamente autolimitante. Tuttavia, se la dissezione è stata difficile o ha invaso il pancreas, si deve sospettare una lesione duttale. Le pancreatiti emorragiche e necrotizzanti hanno una morbilità e una mortalità molto più alte.

Soffiaggio del moncone duodenale

La perdita o il soffiaggio del moncone duodenale è una complicazione grave che si presenta precocemente con peritonite e vari gradi di sepsi. Questa complicazione è più comune nei casi in cui il duodeno è cronicamente ulcerato o edematoso; garantisce sempre una riesplorazione. Un lavaggio accurato del quadrante superiore destro è seguito dalla riparazione definitiva. In alcuni casi, la chiusura primaria rinforzata con un lembo di omento può essere sufficiente, ma questo non dovrebbe essere tentato se il duodeno appare ancora friabile ed è difficile da riapprossimare.

In questa situazione si raccomanda la duodenostomia a tubo. Lo scoppio del moncone duodenale può essere prevenuto dal posizionamento di una duodenostomia tubolare o di una digiunostomia tubolare distale al momento dell’operazione iniziale se l’integrità dei tessuti o l’anastomosi sono in discussione. In alternativa, la chiusura Bancroft può essere utilizzata durante l’operazione iniziale (vedere l’immagine qui sotto).

Procedura Bancroft per la chiusura del moncone duodenale.

La chiusura Bancroft comporta la dissezione dello stomaco sopra il piloro seguita dalla dissezione e dalla rimozione dello strato di mucosa dello stomaco e del duodeno. La chiusura duodenale è poi rinforzata invaginando il duodeno all’interno degli strati sottomucosi e muscolari dello stomaco.

Sindrome di dumping

La sindrome di dumping è una complicazione comune dopo la gastrectomia distale. La fase iniziale è caratterizzata da dolori addominali crampiformi e diarrea dopo i pasti secondaria al carico iperosmotico consegnato all’intestino tenue. Il dumping tardivo è causato dall’iperinsulinemia e si presenta con sintomi ipoglicemici come stordimento e diaforesi.

Il dumping è più prevalente nella ricostruzione Billroth II che nella Billroth I, con una frequenza nell’ordine del 7-29%, ed è trattato in modo conservativo consumando pasti ad alto contenuto proteico, ad alto contenuto di fibre e a basso contenuto di carboidrati ed evitando di assumere liquidi durante i pasti. L’Octreotide è spesso usato con buoni risultati. La revisione chirurgica è raramente necessaria e viene effettuata o con un’interposizione antiperistaltica del digiuno o con la conversione ad una ricostruzione Roux-en-Y.

Gastrite trofica

La gastrite trofica è più comune con Billroth II che con le ricostruzioni Roux-en-Y e Billroth I e risulta dal reflusso enterogastrico. Come precedentemente discusso, questa complicazione può essere minimizzata modellando un arto Roux adeguatamente lungo. La conversione di una ricostruzione Billroth II in una Roux può alleviare i sintomi legati alla gastrite.

Sindrome dell’ansa indifferente

La sindrome dell’ansa indifferente è causata da un’ostruzione dell’ansa afferente di una ricostruzione Billroth II e si manifesta come dolore epigastrico, nausea e sensazione di pienezza seguita da vomito proiettile. Le cause più comuni sono aderenze, stasi, ernie interne e volvolo. La chiusura del mesocolon e la posizione retrocolica dell’ansa al momento dell’operazione iniziale possono ridurre al minimo questa complicazione. La revisione ad un’ansa afferente più corta o la conversione ad una ricostruzione Roux-en-Y di solito porta alla risoluzione dei sintomi.

Sindrome da ansa diversa

La sindrome da ansa diversa si presenta con nausea, vomito e dolore addominale da un’ostruzione parziale. Le cause comuni includono aderenze e intussuscezione alla gastrogiunostomia o alla digiunostomia.

Sindrome da stasi di Roux-en-Y

La sindrome da stasi di Roux è unica per i pazienti con gastrogiunostomia Roux-en-Y e si manifesta con sintomi simili a quelli della sindrome da loop afferente. Si pensa che sia secondaria all’aperistalsi dell’arto Roux e può essere alleviata dalla somministrazione di agenti promotori come l’eritromicina o la metoclopramide.