Total knee replacement for patients with ankylosed knees

Il range di movimento ottenuto dopo la sostituzione totale del ginocchio (TKR) è legato al range di movimento pre-operatorio.1-3 Sebbene un movimento limitato possa essere ottenuto dopo la TKR in pazienti con ginocchia anchilosate, questi pazienti possono trarre grande beneficio da questa procedura. La maggior parte degli studi precedenti è stata eseguita in coorti troppo piccole per valutare i benefici.4-7 Abbiamo precedentemente riportato buoni risultati in una coorte di 24 pazienti (27 ginocchia) con un follow-up medio di 4,6 anni.8

Lo scopo di questo studio era di descrivere i risultati in una coorte più grande con un follow-up più lungo per indagare se il risultato viene mantenuto.

Pazienti e metodi

Un totale di 1770 TKR primarie in 1033 pazienti è stato intrapreso tra gennaio 1995 e gennaio 2002 dall’autore senior (Y-HK) e sono stati identificati 87 pazienti (104 ginocchia) con anchilosi ossea. Cinque pazienti (cinque ginocchia) hanno perso il follow-up, lasciando 82 pazienti (99 ginocchia) nello studio. C’erano 47 uomini e 35 donne con un’età media di 41,9 anni (da 23 a 60). Il follow-up medio era di 8,9 anni (da 6,6 a 14) (Tabella I).

La durata media dell’anchilosi era di 18,6 anni (da 5 a 36). L’eziologia dell’anchilosi era piogenica o tubercolosa in 82 casi (83%) e l’intervallo di tempo medio tra l’infezione e la TKR in questi pazienti era di 20,4 anni (da 7 a 39). L’artrotomia e lo sbrigliamento erano stati precedentemente intrapresi in 39 ginocchia (39%). La posizione media dell’anchilosi era di 9,8° di flessione (da -10° a 30°) in 72 ginocchia e di 105° (da 75° a 135°) in 27 ginocchia. Prima dell’intervento c’era una deformità media in valgo di 6,8° (da 5° a 10°) in 62 ginocchia (63%) e 37 ginocchia (37%) erano in posizione neutra.

Nessun paziente aveva dolore prima dell’intervento e 75 pazienti (91%) erano in grado di mantenere una funzione ragionevole ma avevano difficoltà a sedersi, zoppicavano e il peso psicologico della loro disabilità. I rimanenti sette pazienti (9%) erano costretti a letto. I dati sono stati raccolti prospetticamente e i pazienti sono stati rivisti da un chirurgo ortopedico non coinvolto nell’intervento. La valutazione clinica e radiologica post-operatoria è stata effettuata a sei settimane, tre, sei e 12 mesi e successivamente ogni anno. I dati pre e post-operatori comprendevano i punteggi dell’Hospital for Special Surgery (HSS),9 della Knee Society (KS)10 e l’indice Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis (WOMAC)11.

A otto settimane prima dell’intervento è stata tentata l’aspirazione di ogni ginocchio che aveva una precedente infezione piogenica o tubercolare. Se il fluido non è stato aspirato, sono stati effettuati lavaggi salini per la coltura. Le colture di tutti i fluidi aspirati, i lavaggi e i campioni asportati sono stati coltivati per bacilli aerobi, anaerobi e tubercolari; nessuno era positivo per bacilli piogenici o tubercolari. Le preparazioni istopatologiche dei tessuti resecati e gli strisci erano negativi. Nessun paziente aveva un’aspirazione pre-operatoria positiva e tutti i risultati di laboratorio erano entro i limiti normali prima dell’operazione.

Tecnica operativa.

L’anestesia epidurale normotensiva è stata utilizzata per tutte le procedure. Un’incisione parapatellare mediale da un’incisione precedente è stata usata in 39 ginocchia e un’incisione longitudinale anteriore mediana è stata usata in 60. Una quadricipite V-Y è stata eseguita in 72 ginocchia (73%) per evitare l’avulsione del tendine rotuleo e per allungare il muscolo quadricipite contratto se era indicato. Il muscolo quadricipite era marcatamente atrofizzato in 71 ginocchia e una massa muscolare ragionevole era mantenuta in 28 ginocchia. L’osteotomia del tubercolo tibiale non era necessaria. L’anchilosi ossea è stata abbattuta con attenzione alla conservazione del patrimonio osseo e alla conservazione attenta dei manicotti dei tessuti molli mediali e laterali. In 68 ginocchia (69%) la rotula fu osteotomizzata dal condilo femorale. La strumentazione intramidollare è stata utilizzata per il femore e quella extramidollare per la tibia. È stato eseguito il bilanciamento dei tessuti molli. La stabilità del ginocchio è stata valutata applicando uno stress varismo-valgismo e anteroposteriore con il ginocchio in piena estensione e 30° di flessione dopo che le componenti di prova erano state inserite. Il tendine del quadricipite è stato allungato di circa 1,5 cm in 72 ginocchia se il ginocchio non poteva essere flesso a 60°.

Le componenti condilari vincolate del ginocchio Nexgen Legacy (Zimmer, Warsaw, Indiana) sono state impiantate in 51 ginocchia e le componenti stabilizzate posteriormente NexGen Legacy (Zimmer) in 48. Dopo la prova, sono state inserite le componenti NexGen Legacy stabilizzate posteriormente, è stata testata la stabilità del ginocchio e se era stabile nel piano coronale ma instabile nel piano sagittale, sono state utilizzate queste componenti. Se il ginocchio era instabile in entrambi i piani, sono state usate le componenti del ginocchio vincolate condilari Legacy. Nelle 27 ginocchia con anchilosi in più di 75° di flessione, sono state usate le componenti condilari vincolate del ginocchio. Tutte le componenti sono state impiantate con cemento. La capsula è stata chiusa e la quadricipite V-Y, quando utilizzata, è stata riparata mentre il ginocchio veniva mantenuto in 30° di flessione. La linea articolare non è stata intenzionalmente sollevata per facilitare la flessione. Non c’era avulsione del legamento collaterale o del meccanismo estensore durante l’intervento in nessun caso. In 51 ginocchia sono stati necessari aumenti femorali e/o tibiali per soppiantare l’area di perdita ossea e mantenere la linea articolare stabilita dalle componenti.

Nelle 27 ginocchia (27%) con anchilosi di più di 75° di flessione, c’era una tendenza del ginocchio a riposare in più di 45° di flessione alla fine dell’operazione. Questo è stato gestito con una trazione scheletrica attraverso un perno filettato Steinmann (Zimmer) nella tibia distale piuttosto che con un ulteriore rilascio dei tessuti molli o una resezione ossea. Il giorno dell’operazione è stata applicata una trazione di 2,27 kg, aumentata in modo graduale fino a 9 kg. Abbiamo monitorato attentamente il movimento delle dita dei piedi e delle caviglie durante la trazione scheletrica (in media 17 giorni (da 10 a 42)) in questi pazienti per evitare lesioni al nervo peroneo. Al momento della dimissione tutti i pazienti avevano un cilindro di gesso. Questo è stato bivalvato il giorno successivo, rivestito e utilizzato come stecca notturna di riposo per tre mesi dopo l’intervento.

Analisi statistica.

I cambiamenti nei punteggi del ginocchio e nei punteggi WOMAC sono stati valutati utilizzando test t di Student a due code. I test del chi-quadrato sono stati utilizzati per analizzare i dati radiologici e i tassi di complicazione. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con lo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versione 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) con un livello di significatività di p < 0,05. Il coefficiente kappa corretto per caso è stato calcolato per determinare l’accordo intraosservatore delle misurazioni radiologiche con valori interpretati secondo le raccomandazioni di Landis e Koch12 come segue: lieve, da 0,00 a 0,20; discreto, da 0,21 a 0,40; buono, da 0,41 a 0,60; eccellente, da 0,61 a 0,80; quasi perfetto, da 0,81 a 1,00. L’accordo intra-osservatore in questa serie era eccellente (da 0,61 a 0,80).

Risultati

C’era un miglioramento significativo nei punteggi HSS, KS e WOMAC (Tabella II).

Il range medio di flessione è migliorato significativamente a 79° (da 55° a 115°, p = 0,001) al follow-up finale. Il ritardo medio di estensione nelle 72 ginocchia (73%) che hanno richiesto la quadriciplina V-Y e l’allungamento del tendine del quadricipite era di 15° (da 10° a 23°). Il ripristino della potenza muscolare del quadricipite ha richiesto una media di 16,2 mesi (da 6 a 24) (esclusi tre pazienti che hanno subito una rottura post-operatoria del tendine del quadricipite) 24 mesi dopo l’operazione. L’allineamento del ginocchio variava da 0° a 7° di valgismo al follow-up finale. Nessun ginocchio aveva > 5 mm di instabilità al test da sforzo manuale nel piano mediolaterale o anteroposteriore.

Nelle 27 ginocchia (27%) con anchilosi di più di 75° di flessione, la flessione passiva di almeno 110° è stata raggiunta all’operazione, ma c’era una contrattura di flessione residua media di 57,5° (da 45° a 80°). La durata media della degenza ospedaliera era di 21 giorni (da 14 a 52) e la durata media della trazione scheletrica era di 17 giorni (da 10 a 42). Al momento della dimissione dall’ospedale, la contrattura di flessione era completamente eliminata in 18 ginocchia, c’era una contrattura persistente di =10° in sette e una contrattura di 25° in due. Tutti erano in grado di camminare con i bastoni. Il range medio di flessione era di 101° (da 82° a 115°). Il punteggio medio HSS pre-operatorio era di 60 punti; questo è aumentato a 82 punti (da 73 a 90) al follow-up finale. Dei 17 pazienti che non erano stati in grado di camminare prima dell’intervento, dieci potevano gestire un blocco senza ausili per la deambulazione e sette usando le stampelle.

Non c’era alcuna radiolucenza visibile all’interfaccia osso-cemento in 81 ginocchia (82%) (Fig. 1). Un totale di 17 ginocchia (17%), tuttavia, aveva una linea radiolucente incompleta < 1 mm di larghezza all’interfaccia tibiale. Un ginocchio aveva una linea radiolucente completa > 2 mm intorno alla componente tibiale ed era allentata.

Il tasso di complicanze era alto (Tabella III). Un totale di 17 ginocchia (17%) ha avuto una necrosi cutanea sul bordo dell’incisione, che è guarita dopo lo sbrigliamento in tutte tranne cinque che hanno richiesto un innesto cutaneo. Un’infezione della ferita si è sviluppata in tre ginocchia (3%); è stato identificato lo Staphylococcus epidermidis. Tutti sono stati sottoposti a una revisione in due fasi senza successive recidive. La frattura peri-protesica si è verificata dopo una caduta in un ginocchio (1%) a due anni dall’operazione. La frattura si è unita dopo la riduzione aperta e la fissazione interna. Si è verificata una mobilizzazione asettica della componente tibiale e la rottura del tendine del quadricipite in un ginocchio dieci anni dopo l’operazione. Questo paziente è stato sottoposto a revisione e riparazione del tendine e due anni dopo aveva una flessione di 60° e un ritardo di estensione di 15°. Altri due pazienti hanno avuto una rottura del tendine del quadricipite rispettivamente a uno e due anni dopo l’operazione. È stato consigliato loro di far riparare il tendine rotto, ma hanno rifiutato. Cinque pazienti (6%) hanno avuto un dolore lieve dopo una camminata prolungata e hanno avuto complicazioni tra cui infezione, frattura peri-protesica e mobilizzazione asettica.

Nonostante l’alto tasso di complicazioni, tutti i pazienti tranne quattro (5%) erano soddisfatti dei risultati della TKR e hanno detto che l’avrebbero fatta di nuovo in circostanze simili. I rimanenti quattro pazienti hanno indicato che non avrebbero fatto la TKR in circostanze simili a causa delle complicazioni. Il punteggio medio di soddisfazione del paziente dopo l’operazione è stato di 8,5 (sd 1,5) valutato da una scala analogica visiva a 10 punti.

Discussione

Questo studio è stato intrapreso per determinare se la TKR è vantaggiosa per i pazienti con ginocchia anchilosate utilizzando misurazioni oggettive tra cui i punteggi HSS e KS e l’indice WOMAC. Ci sono risultati contrastanti sull’esito della TKR in pazienti con ginocchia anchilosate o artrodesi.4,8-17 Uno studio ha riportato un miglioramento della qualità della vita che si riflette in un aumento della distanza percorsa a piedi e della funzionalità.4 Altri hanno riportato la correzione della deformità con un guadagno significativo nel movimento e un netto miglioramento della qualità della vita.12,13,15-17 Naranja et al,5 tuttavia hanno riportato un esito soddisfacente solo in 10 dei 35 pazienti (29%). Tuttavia, nessuno di questi studi precedenti ha utilizzato punteggi di risultato oggettivi. La maggior parte dei pazienti (95%) nello studio attuale erano soddisfatti dei risultati e hanno detto che avrebbero fatto di nuovo l’operazione in circostanze simili.

Abbiamo eseguito una quadriciplastica V-Y all’inizio dell’operazione in 72 ginocchia per evitare il potenziale di avulsione del tendine rotuleo, per facilitare l’esposizione e per migliorare il range di flessione. Tutti questi pazienti avevano un significativo ritardo di estensione. Anche se l’immobilizzazione post-operatoria non è stata prolungata in questa serie, è stata necessaria una riabilitazione estesa da 6 a 24 mesi per superare la debolezza del quadricipite. Pertanto, sconsigliamo vivamente l’allungamento del tendine del quadricipite.

La maggior parte degli attuali sistemi di TKR si basa su una superficie di appoggio condilare e ha bisogno di legamenti collaterali funzionali e talvolta del legamento crociato posteriore per la stabilità. Queste strutture sono state solitamente compromesse nelle ginocchia anchilosate, rendendo la TKR minimamente vincolata difficile o impossibile a causa dell’instabilità. Abbiamo precedentemente riferito che nei pazienti con anchilosi del ginocchio il manicotto dei tessuti molli di supporto permette l’uso di una protesi minimamente vincolata. Nella serie attuale, utilizzando un ginocchio vincolato condilare o impianti stabilizzati posteriormente, la stabilità era eccellente. Queste protesi hanno un’eminenza intercondilare sul lato tibiale che si articola con un alloggiamento sul lato femorale per applicare un vincolo anteroposteriore. L’eminenza intercondilare è abbastanza alta da fornire una costrizione in varo e in valgo quando è presente un manicotto di tessuto molle sufficiente a fornire tensione e a conferire una certa stabilità ai tessuti molli.

È stato riportato un aumento del movimento, ma non ai livelli previsti dopo una TKR di routine.4,6,8,13-18 In questi rapporti, il range medio di movimento era compreso tra 62° e 87° e l’estensione media tra 7° e 13°. Nella serie attuale, la flessione media era di 79° e il ritardo medio di estensione era di 15°. Anche se il range di movimento ottenuto in questa serie è deludente, l’arco di movimento è migliorato da 0° a 64°, il che ha portato a un netto miglioramento delle capacità funzionali di questi pazienti. Quindi, anche se 64° di movimento convenzionalmente sarebbe considerato un risultato scarso, ha prodotto un enorme miglioramento nella qualità della vita di questi individui. Prima dell’operazione, 17 pazienti non potevano camminare verso il bagno o uscire di casa se non su una sedia a rotelle, ma tutti questi pazienti erano in grado di camminare fuori casa dopo l’operazione.

Diversi autori hanno riportato buoni risultati radiografici.4,8-17 Abbiamo precedentemente riportato che l’83% (55 su 66) delle ginocchia non presentava radiolucenza all’interfaccia osso-cemento e due ginocchia su 66 (3%) sono state revisionate a causa di un’infezione precoce.13,14 Tuttavia, Naranja et al5 hanno riportato un tasso di revisione del 35% (13 su 37 ginocchia)5 e McAuley et al4 avevano un tasso di revisione del 19% (5 su 27 ginocchia). Nella serie attuale il tasso di revisione era del 4% (4 di 99 ginocchia).

Il tasso complessivo riportato di complicazioni era del 29% (113 di 384 ginocchia).4,6,8,12-16,18-20 Anche noi abbiamo avuto un alto tasso di complicazioni (25%, 25 di 99 ginocchia). I pazienti devono essere consigliati preoperatoriamente riguardo alla possibilità di un risultato scarso rispetto a quello di una TKR standard, la necessità di una fisioterapia prolungata e l’alto tasso di complicazioni.

Il tasso relativamente alto di necrosi dei bordi della pelle (17% di 99 ginocchia) indica la necessità di una cura speciale nella gestione dei lembi di pelle. Questi 17 pazienti avevano la pelle che aderiva all’osso prima dell’operazione. L’incidenza della necrosi cutanea era alta (48%) anche nel nostro studio precedente.18 L’uso di lembi o innesti cutanei al momento dell’operazione, o come procedura separata pre-operatoria, dovrebbe essere considerato.

Anche se la protesi totale di ginocchio condilare vincolata è stata sviluppata per consentire la condivisione del carico tra l’impianto e l’attacco carente dei tessuti molli, alcuni autori hanno suggerito cautela nel suo uso a causa delle sollecitazioni aggiuntive impartite all’interfaccia cemento-osso.21,22 Tuttavia, sono stati riportati buoni risultati a medio termine.23,24 In questa serie abbiamo prestato particolare attenzione all’equilibrio dei tessuti molli. Cosa ancora più importante, l’uso di aumenti femorali modulari posteriori e distali consente un posizionamento quasi anatomico delle superfici articolari, pur mantenendo un contatto intimo osso-impianto per consentire il controllo rotazionale. Crediamo che il ginocchio vincolato condilare Legacy o la protesi stabilizzata posteriore Legacy manterranno la loro longevità.

In conclusione questi pazienti erano contenti di avere un ginocchio mobile invece di uno fuso. La capacità di camminare e sedersi in una posizione normale era importante per il loro senso di benessere.

Gli autori desiderano ringraziare il dottor Y. Choi per la revisione delle radiografie utilizzate in questo articolo.

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