Trattamento della spalla instabile non operatoria

Autori: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017

Ogni essere umano può essere classificato nell’ampio spettro della mobilità articolare. Questo spettro inizia e finisce rispettivamente con le articolazioni particolarmente sciolte (ipermobili) a quelle eccessivamente strette (ipomobili). Sia l’ipermobilità che l’ipomobilità possono portare a lesioni o essere il risultato di lesioni. Questo articolo esplora le definizioni di stabilità e instabilità in senso lato. Identifica anche le implicazioni della riabilitazione per la spalla instabile non operativa.

Che cos’è l’instabilità

La stabilità è una combinazione della funzione dei sistemi stabilizzatori statici e dinamici. Gli stabilizzatori statici includono legamenti e capsule che circondano l’articolazione. Gli stabilizzatori dinamici includono le reti muscolari dei tessuti molli che lavorano sinergicamente insieme nel loro tempo per stabilizzare un’articolazione.

L’instabilità denota un eccessivo movimento segmentale di un’area specifica del corpo che risulta in dolore e possibile sublussazione o dislocazione. È fondamentale notare che la lassità e l’instabilità non sono la stessa cosa. Mentre sia la lassità che l’instabilità consistono in un eccessivo movimento articolare nel corpo, solo l’instabilità si verifica sintomaticamente. Inoltre, mentre la lassità non è una sindrome patologica ed è considerata un evento normale nel corpo umano, l’instabilità è una patologia che colpisce gli stabilizzatori statici e/o dinamici. La lassità implica un grado di traslazione in un’articolazione che rientra in un range fisiologico di movimento accettabile e non è sintomatico.

L’instabilità può essere trovata in diverse aree del corpo con alcune aree che hanno un tasso di incidenza molto più alto. La spalla è l’articolazione più mobile del corpo e a causa della sua enorme quantità di movimento è l’articolazione più incline all’instabilità e alla lussazione.

Tipi di instabilità della spalla – TUBI e AMBRI

L’instabilità della spalla è l’incapacità di mantenere la testa omerale nel suo posizionamento ottimale nella fossa glenoidea. Quando un’articolazione ha una scarsa congruenza ossea e una lassità capsulare, fa molto affidamento sugli stabilizzatori dinamici e sul sistema neuromuscolare per fornire stabilità funzionale.

Esiste una vasta gamma di instabilità di spalla, da sublussazioni sottili a instabilità grossolane. Queste possono essere instabilità multidirezionali congenite fino a lussazioni unidirezionali traumatiche. L’articolazione gleno-omerale è classificata in due grandi categorie di instabilità: Traumatica e Atraumatica.

Le sigle ci aiutano a delineare queste categorie e ci aiutano nella prescrizione di una potente riabilitazione. Sono chiamati TUBS e AMBRI, e saranno definiti brevemente qui di seguito.

TUBS – (Eziologia traumatica, lussazione unilaterale, lesione di Bankart, spesso necessario un intervento chirurgico)
Una lussazione traumatica completa della spalla in direzione anteriore ad una spalla che spesso risulta in una lesione di Bankart. Questa lesione è il punto in cui la capsula anteriore della spalla si stacca dal bordo della spalla. Spesso, la TUBS richiede un intervento chirurgico, a seconda dell’entità del danno che si è verificato.

AMBRI – (Eziologia atraumatica, instabilità multidirezionale, bilaterale, potenziale di riabilitazione, spostamento capsulare inferiore)
Un evento non traumatico che di solito riguarda entrambe le spalle e normalmente non comporta la lussazione. L’AMBRI ha un’instabilità multidirezionale, il che significa che si traduce eccessivamente in più piani di movimento. Questo tipo di patologia della spalla deriva più probabilmente da condizioni congenite e ha un alto potenziale di riabilitazione. La spalla AMBRI avrà di solito una lassità della capsula inferiore che causa lo spostamento della porzione inferiore della capsula. Nel caso in cui lo spostamento inferiore sia eccessivo, può richiedere un intervento chirurgico per stabilizzare.

In base alla classificazione dell’instabilità della spalla, così come a diversi altri fattori, può essere sviluppato un programma di riabilitazione non operativo.

7 FATTORI CHIAVE – UN PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE PER UNA SPALLA INSTABILE

1. Il primo fattore da considerare è sapere se l’instabilità della spalla è stata causata da un evento traumatico o se è cronica con instabilità ricorrente. Gli obiettivi e il programma di riabilitazione possono variare notevolmente in base all’insorgenza del meccanismo di lesione. A seguito di una lussazione o sublussazione traumatica, il paziente si presenta tipicamente con un significativo trauma dei tessuti molli, dolore e apprensione. Il paziente viene fatto progredire in base ai sintomi del paziente con enfasi sul range di movimento (ROM) precocemente controllato, sulla riduzione dello spasmo muscolare e della guardia, e sul sollievo dei sintomi.

Inversamente, un paziente che presenta un’instabilità atraumatica spesso ha una storia di lesioni ripetitive e lamentele sintomatiche. Spesso non c’è un singolo episodio di instabilità, ma una sensazione di lassità della spalla o l’incapacità di eseguire compiti. La riabilitazione per questo paziente si concentra sull’allenamento precoce della proprioce percezione, esercizi di stabilizzazione dinamica, controllo neuromuscolare, esercizi muscolari scapolari e rafforzamento muscolare per migliorare la stabilità dinamica a causa delle caratteristiche uniche dell’eccessiva lassità capsulare.

2. GRADO DI INSTABILITA’
Vari gradi di instabilità esistono come sublussazione sottile o instabilità grave. Questi gradi di instabilità devono essere valutati da un esaminatore esperto al fine di determinare innanzitutto la quantità di traslazione tra la testa omerale e la glenoide. In secondo luogo, valutare la sensazione finale ad ogni stress direzionale applicato. In terzo luogo, tentare di riprodurre i sintomi e/o l’apprensione del paziente. Con una corretta valutazione, la spalla può essere in grado di essere classificata con uno specifico tipo e grado di instabilità della spalla.

La sublussazione si riferisce alla completa separazione delle superfici articolari con riduzione spontanea. La lussazione è una separazione completa delle superfici articolari e richiede una forza esterna per riposizionare l’articolazione, con conseguente danno al tessuto capsulare. Il grado di trauma dei tessuti può essere grande e con una sublussazione o una lussazione. Se si verifica una lussazione, la maggior parte delle volte è associata a una lesione di Bankart. Questo è il punto in cui la capsula anteriore della spalla si stacca dal bordo della glenoide. Il tasso di progressione di un programma di riabilitazione varia in base al grado di instabilità e alla persistenza del sintomo

3. FREQUENZA DELLA DISLOCAZIONE
La prima volta che si verifica una lussazione traumatica è spesso trattata in modo conservativo con la terapia fisica e l’immobilizzazione in un’imbracatura con un range di movimento passivo controllato in anticipo. Tradizionalmente, l’immobilizzazione è avvenuta con la spalla in un’imbracatura sul fianco della persona. Uno studio pubblicato nel 2001 da Itoi nel Journal of Bone and Joint surgery suggerisce che il tessuto della capsula anteriore era meglio avvicinato nella posizione di rotazione esterna. I risultati dello studio hanno mostrato che c’era un aumento del tasso di instabilità ricorrente in quelli immobilizzati nella tradizionale posizione di imbracatura laterale, rispetto a quelli immobilizzati in rotazione esterna.

L’incidenza della lussazione ricorrente varia dal 17% al 96% con una media del 67% nelle popolazioni di pazienti di età compresa tra 21-30 anni. Pertanto, il programma di riabilitazione nei giovani atleti dovrebbe procedere con cautela. Hovelius et al hanno dimostrato che il tasso di lussazioni ricorrenti si basa sull’età del paziente e non è influenzato dalla durata dell’immobilizzazione post-infortunio. Gli individui di età compresa tra i 19 e i 29 anni sono i più propensi a sperimentare episodi multipli di instabilità. Hovelius et al hanno notato che i pazienti di 20 anni hanno una ricorrenza del 60%, mentre i pazienti di 30-40 anni hanno un tasso di ricorrenza inferiore al 20%. In un adolescente, il tasso di recidiva è del 92% e del 100% con un fisico aperto.

Le sublussazioni croniche, come quelle viste nella categoria atraumatica, possono essere trattate in modo più aggressivo a causa della mancanza di danni acuti ai tessuti e di una minore protezione e infiammazione muscolare. La cautela è sempre posta sullo stiramento eccessivo della capsula articolare coinvolta.

4. DIREZIONE DELL’INSTABILITÀ
Le tre forme più comuni di instabilità sono anteriore, posteriore o multidirezionale. L’instabilità anteriore è il tipo più comune di instabilità traumatica che si vede nella popolazione ortopedica generale, rappresentando il 95% di tutte le instabilità traumatiche della spalla. A seguito di un evento traumatico in cui la testa omerale è forzata in estremi di abduzione e rotazione esterna, il complesso glenolabrale e la capsula possono staccarsi dal bordo glenoideo con conseguente instabilità anteriore. Questo tipo di distacco viene chiamato lesione di Bankart. Il disegno a sinistra illustra una lesione di Bankart. La freccia denota la capsula avulsa dalla glenoide.

L’instabilità posteriore si verifica meno frequentemente e rappresenta solo il 5% delle lussazioni traumatiche della spalla. Questo tipo di instabilità è spesso visto a seguito di un evento traumatico di una mano tesa o da un meccanismo di spinta. Tuttavia, i pazienti con lassità atruamatica significativa possono lamentare instabilità posteriore, specialmente con l’elevazione della spalla.

L’instabilità multidirezionale (MDI) può essere identificata come instabilità della spalla in più di un piano di movimento che è atraumatica. I pazienti con MDI hanno una predisposizione congenita e mostrano una lassità legamentosa dovuta all’eccessiva elasticità del collagene della capsula. Questo paziente di solito mostrerà più di 8-10 mm durante la manovra del solco, suggerendo una lassità congenita (vedi foto).
A causa del meccanismo atraumatico e la mancanza di danni ai tessuti, il ROM è spesso da normale a eccessivo con stabilizzatori statici inadeguati. L’obiettivo della riabilitazione per quelli con MDI è quello di massimizzare progressivamente la stabilità dinamica guadagnando equilibrio nel RTC, posizionamento scapolare, propriocezione, e migliorando il controllo neuromuscolare in più piani di movimento.

5. PATOLOGIE CONCOMITANTI
La rottura del complesso capsulo-labiale anteriore si verifica durante una lesione traumatica con conseguente lesione di Bankart anteriore. Spesso si verifica una lesione ossea come una lesione di Hill Sach che è causata da un impatto di compressione sull’aspetto posterolaterale della testa omerale mentre si riposiziona nella glenoide. Occasionalmente, una contusione ossea può essere presente in individui che hanno subito una lussazione della spalla così come una patologia al RTC. Altre lesioni comuni coinvolgono il labbro superiore (lesione SLAP). Queste lesioni concomitanti possono rallentare significativamente il programma di riabilitazione e il ritorno alla funzione.

6. CONTROLLO NEUROMUSCOLARE
Il controllo neuromuscolare è definito come l’output efferente, o motore, in reazione a un input afferente, o sensoriale. L’input afferente è la capacità di rilevare la posizione dell’articolazione gleno-omerale e il movimento nello spazio con conseguente risposta efferente da parte degli stabilizzatori dinamici per assistere nella stabilizzazione della testa omerale. Una lesione che risulta in un controllo neuromuscolare insufficiente potrebbe provocare effetti deleteri per il paziente. Di conseguenza, la testa omerale non si centra all’interno della glenoide, compromettendo così gli stabilizzatori statici circostanti. Lephart et al hanno confrontato la capacità di rilevare il movimento passivo e la capacità di riprodurre le posizioni articolari in pazienti con spalle normali, instabili e riparate chirurgicamente. L’autore riporta una diminuzione significativa della propriocezione e della chinestesia nelle spalle instabili.

La protocezione è la percezione inconscia del movimento e dell’orientamento spaziale derivante da stimoli all’interno del sistema corporeo che viene rilevato dal sistema nervoso. I pazienti con spalla instabile richiedono il controllo neuromuscolare e l’allenamento propriocettivo per ridurre ulteriori lesioni e favorire il pieno recupero della funzione.

7. LIVELLO DI ATTIVITÀ
Il fattore finale da considerare nella riabilitazione non chirurgica di una spalla instabile è la dominanza del braccio e il livello di attività desiderato dal paziente. Se il paziente svolge frequentemente attività/sport sopra la testa come il tennis o la pallavolo, allora il programma di riabilitazione dovrebbe includere esercizi di stabilizzazione dinamica specifici per lo sport, pliometria e esercizi di controllo neuromuscolare nella posizione sopra la testa una volta che il ROM completo e senza dolore e i criteri adeguati sono soddisfatti. Le percentuali di successo dei pazienti che tornano ad uno sport overhead dopo la lussazione della spalla dominante sono basse con il trattamento non chirurgico. I tassi di ricorrenza delle instabilità della spalla variano in base all’età, al livello di attività e alla dominanza del braccio.

IN SINTESI

L’articolazione gleno-omerale è un’articolazione meno stabile che si basa sull’interazione degli stabilizzatori dinamici (muscolari) e statici (legamenti/capsula) per mantenere la congruenza dell’articolazione e la stabilità. I pazienti possono essere classificati in due tipi di instabilità della spalla – Traumatica (TUBS) e Atraumatica (AMBRI). La riabilitazione varierà in base al tipo di stabilità presente e ai 7 principi chiave discussi. L’interruzione del modo in cui gli stabilizzatori interagiscono o lo scarso sviluppo di uno qualsiasi di questi fattori può provocare instabilità, dolore e perdita di funzione.

Ci viene spesso chiesto come facciamo a mantenere un alto livello di attenzione a questi fattori in tutte le nostre cliniche. Ci riuniamo spesso con tutti i nostri medici di terapia fisica per integrare meglio l’esame e i 7 fattori chiave del trattamento della spalla instabile. Non vediamo l’ora di collaborare con voi per aiutare i vostri pazienti a raggiungere risultati che cambiano la vita. Invia un’e-mail a [email protected] per qualsiasi domanda o chiamaci in una delle nostre 6 sedi della Magic Valley.