Trattamento dell’ipertensione in afroamericani e latini: The Effect of JNC VI on Urban Prescribing Practices

Discussione

La percentuale di afroamericani e latinoamericani ipertesi in questa coorte, 47% e 29% rispettivamente, è simile ai risultati della più recente terza analisi National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Le raccomandazioni nazionali suggeriscono che i diuretici siano gli agenti di prima scelta nel trattamento di questa ipertensione. Per gli afroamericani, un gruppo etnico speciale in termini di rischio cardiovascolare, i CCB possono essere aggiunti ai diuretici come terapia aggiuntiva. La JNC VI non ha raccomandazioni specifiche per i latini.

La raccomandazione della JNC VI e di altri è l’uso di diuretici nel trattamento iniziale dell’ipertensione non complicata. In questo MEC, il 43% degli afroamericani era in monoterapia diuretica, mentre un ulteriore 20% era in terapia combinata con un diuretico. Nei latinoamericani, il 27% era in monoterapia con diuretici e il 12% in terapia combinata che includeva un diuretico. Sebbene siano efficaci sia negli afroamericani che nei caucasici, i diuretici, soprattutto i tiazidici a basso dosaggio, possono essere particolarmente utili come terapia nei primi a causa della loro maggiore sensibilità al sale e della bassa attività della renina. Mentre questi farmaci aumentano i livelli di colesterolo e glucosio a breve termine, i pazienti che assumono diuretici tiazidici non sembrano essere a maggior rischio per lo sviluppo del diabete.

In questa coorte, gli afroamericani sono stati trattati più spesso con diuretici, CCB e ACE-inibitori. Gli ACE inibitori sembrano essere un efficace complemento alla terapia diuretica negli afroamericani, sia per il maggiore abbassamento della pressione sanguigna di questa combinazione, sia per la diminuita produzione di angiotensina II. Sembra che gli ACE-inibitori possano anche avere effetti benefici sulla progressione della malattia renale ipertensiva, specialmente se confrontati con alcuni dei CCB ad azione più breve. Data l’incidenza sproporzionatamente alta di insufficienza renale tra gli afroamericani e l’importanza dell’ipertensione nell’eziologia di questa malattia renale, il regime di un ACE inibitore e di un diuretico in combinazione sembra appropriato.

In altre situazioni cliniche, come l’insufficienza cardiaca cronica, gli ACE inibitori potrebbero non essere il miglior farmaco per gli afroamericani. Uno studio recentemente riportato ha descritto una mancanza di efficacia dell’enalapril negli afroamericani con disfunzione ventricolare sinistra rispetto ai bianchi simili quando è stato utilizzato il punto finale di morte o di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia. Per questi pazienti, un bloccante B non selettivo con attività di antagonismo a-adrenergico, come carvedilolo o labetalolo, è stato suggerito come possibile terapia.

Gli ipertesi tra i latini sono stati trattati principalmente con ACE-inibitori e CCB. La scelta degli ACE inibitori in questo gruppo etnico è supportata da diversi risultati di studi recenti che sono stati pubblicati o presentati dopo la pubblicazione del JNC VI. L’Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) ha dimostrato il beneficio degli ACE inibitori nel ridurre la morbilità e la mortalità secondaria alla malattia cardiovascolare tra i diabetici. Lo Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-2) ha dimostrato che gli ACE inibitori sono simili alla terapia convenzionale e ai CCB nella riduzione dell’insufficienza cardiaca congestizia e degli infarti negli anziani.

La monoterapia con ACE inibitori è raccomandata come terapia nell’ambito di specifiche comorbidità come il diabete mellito di tipo 1 e nei pazienti post-MI che presentano disfunzione sistolica. È interessante notare che tra gli individui in monoterapia nel gruppo in studio qui, quasi la metà degli individui latini (una popolazione con un alto carico di diabete) erano in ACE-inibitori. Nel complesso, però, la terapia con un singolo agente probabilmente non consente il raggiungimento di pressioni sanguigne target più basse con la minor quantità di effetti collaterali.

Gli alfa-bloccanti sono efficaci nel ridurre la resistenza vascolare periferica e quindi diminuire l’ipertensione. Sembrano avere i loro maggiori effetti in presenza di un diuretico. Sono anche indicati per il trattamento non invasivo dei sintomi dell’ipertrofia prostatica benigna, il che sembra renderli una scelta interessante come farmaco antipertensivo di prima linea in un sottogruppo selezionato di pazienti maschi. Anche se usato relativamente frequentemente in questa coorte, i recenti risultati del Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) richiedono una rivalutazione dell’uso di questi agenti nei pazienti ipertesi. I risultati preliminari hanno portato alla rimozione dei pazienti dello studio dal braccio di trattamento a-bloccante a causa di un aumento di insufficienza cardiaca congestizia, ictus e rivascolarizzazione coronarica.

Un’altra scoperta in questa popolazione di individui con meno di 60 anni di età è stata la relativa mancanza di terapia per quelli auto-descritti come ipertesi. Solo il 61% degli afroamericani ipertesi era attualmente in terapia, mentre il 19% era stato in terapia e aveva smesso. Il 20% degli individui che si sono identificati come ipertesi apparentemente non sono mai stati in terapia medica. Data la maggiore gravità della malattia ipertensiva tra gli afroamericani e i tassi più elevati di ictus, malattie renali e malattie cardiache visti in questa popolazione (Tabella II), questo grande gruppo di individui non trattati (39% degli ipertesi) sembrano a rischio di un aumento della morbilità e mortalità a lungo termine.

I latini della coorte, mentre generalmente si pensa che abbiano una pressione sanguigna più bassa come gruppo, non erano in terapia per la loro ipertensione quasi il 50% del tempo. Questo pone questo gruppo con il suo basso carico di malattie cardiovascolari a più alto rischio di danni agli organi bersaglio.

Dato il grado di rischio cardiovascolare associato all’ipertensione e l’aumento documentato di morte improvvisa, soprattutto tra gli afroamericani, un’altra enfasi dei care givers dovrebbe essere sull’eliminazione di qualsiasi ulteriore fattore di rischio cardiovascolare. Tuttavia, indipendentemente dai singoli farmaci utilizzati per trattare l’ipertensione in queste popolazioni, l’uso di farmaci antiiperlipidemici sia per gli afroamericani che per i latini era del 19% negli uomini e del 6% nelle donne. Come è stato precedentemente segnalato, entrambe le popolazioni in questa coorte hanno indici di massa corporea relativamente elevati, che è tipicamente associato a profili lipidici anormali, rendendo l’uso di agenti antilipidici appropriato nella prevenzione della malattia cardiovascolare.

Un potenziale limite in questa revisione include l’uso di una coorte auto-descritta di pazienti ipertesi. Per la maggior parte, coloro che si sono descritti come normotesi non stavano assumendo farmaci per l’ipertensione (97%). Inoltre, questa revisione ha incluso solo individui con meno di 60 anni di età al fine di concentrarsi su quegli individui il cui processo di malattia rifletteva più probabilmente l’ipertensione primaria. Un’altra limitazione è che la revisione include alcuni individui che avevano dati del questionario secondario ottenuti immediatamente prima, così come contemporaneamente alla pubblicazione della JNC VI nel 1997. Va notato, tuttavia, che le raccomandazioni di JNC V erano simili per quanto riguarda l’uso iniziale di diuretici e bloccanti B come terapia iniziale suggerita, in contrasto con i nostri risultati. Infine, a causa del numero relativamente piccolo di individui studiati, non abbiamo potuto indagare il rapporto tra la presenza di diabete, precedente ictus o MI e terapia antipertensiva segnalato.

I farmaci antipertensione utilizzati dagli individui in questa coorte non corrispondono strettamente alle linee guida nazionali pubblicate. Alcuni dei cambiamenti terapeutici (ad esempio, l’uso di ACE-inibitori) visto tra questo gruppo sono coerenti con le informazioni pubblicate dopo le linee guida JNC VI. Più degno di nota, tuttavia, è l’alto numero di individui ipertesi auto dichiarati in entrambe le popolazioni urbane che non sono attualmente in terapia.