Tumori adrenocorticali secernenti androgeni | Archives of Disease in Childhood
Discussione
I tumori adrenocorticali comprendono meno dello 0,5% dei tumori nei bambini e rappresentano una piccola percentuale dei tumori della ghiandola surrenale.91819 L’incidenza è riportata tra 0,3 e 4/1 000 000 di bambini di età inferiore ai 15 anni, e questi tumori hanno più probabilità di verificarsi nelle ragazze che nei ragazzi, come è confermato dai nostri dati.320 Il picco di incidenza nella presente serie era sotto i 5 anni di età, in accordo con osservazioni precedenti.13561920
Più del 95% dei tumori adrenocorticali nei bambini secernono ormoni.1 Nei tumori virilizzanti, i sintomi clinici sono causati dall’ipersecrezione di androgeni, con conseguente precocità pseudosessuale nei ragazzi e virilizzazione nelle ragazze. Tipicamente, si osserva uno sviluppo precoce dei peli pubici, insieme a un’alta statura e all’accelerazione del tasso di crescita e della maturazione ossea. Nelle ragazze si verifica l’allargamento del clitoride. Nei ragazzi la crescita del fallo contrasta con i volumi testicolari prepuberali. Tuttavia, come indicato dai nostri risultati in un ragazzo, i volumi testicolari puberali possono essere visti occasionalmente.3 Questo potrebbe essere il risultato della stimolazione androgenica della crescita tubolare o della stimolazione androgenica con conseguente vera pubertà precoce.
La diagnosi di un tumore adrenocorticale virilizzante dipende dal rilevamento di marcatori elevati di secrezione androgenica in combinazione con l’imaging. Alte concentrazioni di androgeni surrenalici, specialmente DHEA-S, sono altamente suggestive di un tumore.18131720La valutazione dei metaboliti steroidei nelle urine delle 24 ore è utile per la diagnosi, ma principalmente per il follow-up dello stato di ipersecrezione androgenica.2021 Gli androgeni più frequentemente rilevati sono 11β-idrossiandrosterone e DHEA-S. L’analisi del profilo urinario diventa normale dopo un intervento chirurgico riuscito, mentre la ricorrenza di profili steroidei urinari anormali suggerisce un’attività tumorale ricorrente. Tuttavia, i tumori adrenocorticali possono mostrare una considerevole eterogeneità biochimica e il modello di escrezione steroidea può cambiare spontaneamente.22
Certi criteri morfologici di malignità sono stati proposti nei tumori surrenali negli adulti.16 Questi includono ampie bande fibrose, modello di crescita diffuso, invasione vascolare, necrosi tumorale diffusa, > 10 mitosi/campo ad alta potenza, pleomorfismo cellulare e invasione capsulare. Questi criteri sono stati suggeriti come meno affidabili nel predire il comportamento maligno nei bambini.2023 Inoltre, nella popolazione pediatrica, i tumori surrenocorticali sono stati considerati prevalentemente maligni.814202124 Tuttavia, la maggior parte dei rapporti precedenti includeva tumori con un’eterogeneità dei modelli di secrezione ormonale. La nostra serie è la più grande popolazione di tumori puramente secernenti androgeni pubblicata e l’istopatologia è stata uniformemente rivalutata. Questo potrebbe spiegare perché solo un quarto dei pazienti ha ricevuto una diagnosi di tumore maligno. Sebbene alcune caratteristiche istologiche suggeriscano la malignità, come la presenza di numerose mitosi con forme anomale, necrosi diffusa e ampie bande fibrose, queste caratteristiche possono essere trovate anche in alcuni tumori benigni. I tumori benigni pediatrici, sia nella nostra esperienza che in quella di altri,14 hanno una maggiore probabilità di mostrare un grave pleomorfismo e mitosi rispetto ai tumori benigni dell’adulto.
Nella nostra serie, nessun tumore inferiore a 150 g e inferiore a 5 cm di diametro si è comportato in modo maligno. D’altra parte, tutti i tumori di peso superiore a 500 g e di diametro pari o superiore a 10 cm erano maligni. Un tumore benigno (paziente 24) pesava più di 300 g e, sebbene non avesse necrosi estese, mostrava ampie aree di emorragia. Un altro (paziente 15) aveva tutte le caratteristiche istologiche suggestive di malignità (pleomorfismo marcato, numerose mitosi con forme anomale, necrosi estesa, ampie bande fibrose e invasione venosa (fig 1B)), ma non c’erano metastasi alla presentazione e nessuna recidiva dopo cinque anni di follow-up. Entrambi questi tumori misuravano 5-9 cm. Così, la presenza di metastasi alla presentazione e il peso e/o le dimensioni del tumore sembrano essere più importanti dell’istopatologia nella valutazione del potenziale maligno. Questi risultati sono in accordo con i rapporti precedenti.71315172023
Il trattamento definitivo di un tumore adrenocorticale è la resezione. La chemioterapia non è raccomandata a meno che le concentrazioni ormonali non aumentino e i sintomi persistano, o ci siano altre prove di metastasi.17 L’attuale pilastro del trattamento per un tumore maligno è l’1,1-dicloro-2-(o-clorofenil)-2-(p-clorofenil)-etano (o′p-DDD). Questo agente causa una distruzione surrenale che porta ad un sollievo sintomatico.172025 Tuttavia, l’effetto sui tassi di sopravvivenza sembra essere scarso, come indicato dalla nostra e da altre osservazioni.17 Le prove di altri agenti come il cisplatino, l’etoposide, il 5-fluorouracile o la vincristina, da soli o in combinazione con il mitotano, non hanno prodotto risultati convincenti.1726
Concludiamo che la maggior parte dei tumori adrenocorticali secernenti androgeni nei bambini sono benigni. I criteri istologici per la malignità non sono affidabili e le dimensioni del tumore sono il miglior indicatore del potenziale maligno. In futuro, gli studi sugli oncogeni cellulari e sui geni soppressori del tumore potrebbero fornire marcatori tumorali utili nella valutazione clinica del potenziale maligno dei tumori androgeni secernenti nei bambini.17 È stato riportato che i tumori surrenali maligni non esprimono gli antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità di classe II, mentre la maggior parte dei tumori benigni sì,27 ma non è ancora chiaro se questa osservazione sia clinicamente rilevante.