Ulcere marginali dopo un bypass gastrico Roux-en-Y: Dolore per il paziente… dolore per il chirurgo

di Camellia Racu, MD, MPH; Amir Mehran, MD, FACS, FASMBS

Bariatric Times. 2010;7(1):23-25

Abstract

Con il crescente numero di bypass gastrici Roux en-Y eseguiti in tutto il mondo, i chirurghi generali dovrebbero aspettarsi di affrontare un numero altrettanto crescente di complicazioni precoci e tardive. Le ulcere marginali o anastomotiche costituiscono la maggioranza di questi casi, rappresentando ben il 52% delle complicazioni postoperatorie. L’ulcerazione marginale è un problema impegnativo, che può causare una significativa morbilità nel paziente bariatrico postoperatorio. La sua eziologia rimane elusiva e forse multifattoriale, includendo sia fattori esogeni che intrinseci o tecnici. Inoltre, mentre la prevenzione è fondamentale, è spesso difficile da raggiungere. Mentre la maggior parte di questi tipi di ulcere risponde alla terapia medica, c’è un gruppo selezionato di pazienti che continua a soffrire di ulcere sintomatiche e non cicatrizzanti, nonostante il trattamento medico appropriato, e richiede un intervento chirurgico. L’attuale corpo della letteratura non contiene molto sul tema della gestione chirurgica ottimale per le ulcere marginali intrattabili alla terapia medica, forse un riflesso dell’eziologia poco chiara delle ulcere marginali. Questa revisione mira a riassumere le conoscenze attuali sulle ulcere marginali, iniziando con la diagnosi e la gestione medica, e concentrandosi sugli attuali approcci alla gestione chirurgica, comprese le tecniche innovative. L’obiettivo è quello di riconoscere i fattori di rischio, promuovere l’aderenza del paziente al trattamento e conoscere bene le opzioni chirurgiche e le misure preventive.

Parole chiave
I ulcere marginali, ulcerazione stomale, ulcera anastomotica, chirurgia di bypass gastrico, bypass gastrico Roux-en-Y, chirurgia bariatrica

Finanziamento:
Gli autori non hanno rivelazioni finanziarie pertinenti al contenuto di questo articolo.

Epidemiologia: Cosa sappiamo delle ulcere marginali?

Le ulcere marginali rappresentano una delle complicazioni postoperatorie più problematiche dopo il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB). Un’ulcera marginale, o ulcerazione stomale, si riferisce allo sviluppo di un’erosione della mucosa in corrispondenza dell’anastomosi gastrojejunal, tipicamente sul lato jejunal. Le ulcere marginali si sviluppano più spesso dopo procedure di bypass gastrico in cui il residuo gastrico o lo stomaco distale viene pinzato ma non diviso. L’incidenza documentata delle ulcere marginali è abbastanza variabile, e va dallo 0,6 al 16%. La vera incidenza è molto probabilmente molto più alta di quella riportata, poiché le ulcere documentate rappresentano solo quelle che vengono identificate in endoscopia e molte possono essere trattate medicalmente sulla base dei sintomi senza mai essere sottoposte a una valutazione endoscopica. Csendes et al hanno pubblicato uno studio prospettico sulla valutazione endoscopica postoperatoria di routine, che ha rivelato che delle ulcere marginali identificate, il 28% erano asintomatiche.

La natura prospettica delle ulcere marginali ha rivelato un’interessante distribuzione dell’incidenza nel tempo: un’alta incidenza di ulcera marginale a un mese dall’intervento e una bassa incidenza a 1 o 2 anni dopo la chirurgia di bypass gastrico. In uno studio di Patel et al, il cinque per cento dei loro pazienti ha sviluppato ulcere marginali, e circa un terzo di questi pazienti ha richiesto un intervento chirurgico di revisione. Al momento dell’indagine, il 72% di questi pazienti è stato trovato con fistole gastro-gastriche.

Sono stati identificati diversi fattori di rischio che contribuiscono alla formazione di ulcere marginali. Il fumo e l’uso di agenti antinfiammatori non steroidei (NSAIDS) sono tra i principali colpevoli. Inoltre, i pazienti con grandi sacche gastriche o quelli con rottura della linea di cucitura sono anche ad alto rischio di ulcerazione marginale. Anche una stenosi anastomotica parziale è stata trovata associata all’ulcerazione marginale. Uno studio di Gumbs et al10 ha identificato che una fistola gastro-gastrica è presente nel 19% dei pazienti che hanno sviluppato un’ulcera marginale. Mentre la patogenesi non è chiaramente chiarita, un meccanismo proposto responsabile della formazione dell’ulcera coinvolge un’elevata produzione di acido o un altro agente che erode l’integrità della barriera della mucosa. MacLean et al hanno descritto le “ulcere da sutura”, implicando la sutura permanente nell’erosione della mucosa. Il passaggio dalla sutura permanente a quella assorbibile è stato trovato per diminuire significativamente l’incidenza delle ulcere marginali postoperatorie. Altri fattori, come l’uso di alcol, steroidi, Helicobacter pylori, non aderenza e anticoagulazione cronica, possono portare all’ulcerazione marginale postoperatoria. L’esatto legame tra H. pylori e lo sviluppo di ulcere marginali non è chiaro; tuttavia, i ricercatori hanno identificato questo batterio come un fattore di rischio.

Mentre l’eziologia esatta delle ulcere marginali rimane oscura, alcuni meccanismi sono stati postulati. I NSAIDS portano al danno della mucosa, il fumo causa l’ischemia della mucosa, e i corpi estranei (suture o punti metallici) possono portare alla rottura della mucosa e all’ulcerazione. Un ambiente altamente acido può derivare da un serbatoio gastrico dilatato o, in presenza di una fistola gastro-gastrica, l’acido prodotto nel residuo gastrico può rifluire nella sacca gastrica attraverso la fistola e rompere l’integrità della mucosa. Il digiuno appena distale all’anastomosi gastrojejunal è immerso in questo acido e, dato che non ha la capacità di tamponamento acido del duodeno, diventa vulnerabile alla formazione di ulcere.

Csendes et al hanno proposto diverse spiegazioni sulle ulcere marginali che si sviluppano nel primo periodo post-operatorio. Nelle 3 o 4 settimane immediate dopo l’intervento, è improbabile che le poche cellule parietali della piccola sacca gastrica producano un eccesso di acido per causare un’ulcera. Un’incidenza significativamente più alta di ulcere è stata trovata nelle procedure di bypass gastrico che hanno mantenuto il resto gastrico e meno ulcere marginali quando il resto gastrico è stato rimosso. Questa differenza tecnica è stata suggerita per avere un ruolo critico nella patogenesi delle ulcere marginali dopo il bypass gastrico. Altre spiegazioni includono l’uso dell’elettrocauterizzazione, un elemento di ischemia, una reazione infiammatoria alla sutura chirurgica anche se riassorbibile, e qualche associazione con la stenosi anastomotica parziale anche in risposta ad una reazione infiammatoria.

Le ulcere anastomotiche tardive, che si verificano tipicamente ad un anno o più tardi dopo un intervento di bypass gastrico, sono spesso descritte come ulcere marginali nella maggior parte della letteratura. Questa entità è solitamente causata da un’elevata produzione di acido gastrico, probabilmente a causa di una grande sacca gastrica, realizzata al momento della costruzione o della dilatazione della sacca nel tempo, che si traduce in un aumento della massa cellulare parietale. Queste ulcere anastomotiche tardive tendono ad avere un comportamento aggressivo e possono provocare una perforazione acuta o una grave emorragia, richiedendo un intervento chirurgico urgente.

Diagnosi: come riconoscere le ulcere marginali?
I pazienti con bypass post-gastrico spesso si presentano con una costellazione di sintomi gastrointestinali superiori che possono essere difficili da interpretare e differenziare. I pazienti con ulcere marginali presentano tipicamente dolore addominale, nausea e vomito e, nei casi più estremi, ematemesi, ostruzione stomale o addirittura perforazione. Nel 2008, Patel et al hanno riportato il dolore addominale, al 66,6%, la presentazione più comune di intrattabilità che porta alla revisione chirurgica. Come tale, quando questi pazienti si presentano con vaghi sintomi addominali, richiedono un’indagine mirata e approfondita.

L’endoscopia è lo studio diagnostico di scelta. Lee et al hanno dimostrato che l’endoscopia è accurata nella valutazione dei sintomi gastrointestinali superiori postoperatori; allo stesso modo, è stata trovata sicura ed efficace per la gestione delle complicazioni post bypass gastrico. All’endoscopia, dovrebbero essere eseguite biopsie per valutare la presenza di H. pylori. Anche la valutazione della fistola gastro-gastrica dovrebbe essere condotta, sia in endoscopia che con una serie gastrointestinale superiore, che dovrebbe includere la vista del decubito laterale sinistro. Lee et al7 hanno anche scoperto che i pazienti che presentano sintomi gastrointestinali superiori all’inizio del periodo post-operatorio, meno di tre mesi, hanno maggiori probabilità di avere risultati anomali all’endoscopia superiore. Le ulcere marginali sono state identificate nel 15,8% dei pazienti valutati con l’endoscopia per sintomi gastrointestinali superiori. Di tutti i pazienti sintomatici che sono stati sottoposti a endoscopia superiore, il 70 per cento è stato trovato con un’anomalia associata al loro intervento di bypass gastrico. Tuttavia, solo il 4,7% dei pazienti sottoposti a endoscopia nei primi tre mesi ha sviluppato ulcere marginali, mentre il 26% è stato identificato oltre i primi tre mesi.

Gestione medica: Quali terapie mediche sono disponibili e quanto sono efficaci?
Il trattamento di un’ulcera marginale dipende dalla sua eziologia. Per i fumatori, la cessazione del fumo è imperativa. L’uso di inibitori di pompa protonica nell’immediato periodo post-operatorio, per i primi 3 o 4 mesi, è fondamentale dal punto di vista profilattico. La durata della terapia non è universale e dipende soprattutto dal programma, ma varia ovunque dall’iniziale ricovero postoperatorio fino ai primi mesi fino alla normalizzazione dell’assunzione orale. Per un’ulcera marginale documentata dai sintomi o dall’endoscopia, il trattamento iniziale consiste nell’iniziare un inibitore della pompa protonica e una sospensione di sucralfato (1g di liquido orale q6hr) per un periodo da 3 a 6 mesi. Per una terapia completa, dovrebbe essere eseguito un test del respiro o sierologico per l’H. pylori; il trattamento medico di eradicazione comprende due antibiotici e un inibitore della pompa protonica.

Nel 2009, Lee et al hanno trovato che 12 dei 1.079 pazienti che avevano documentato ulcere marginali tramite endoscopia hanno tutti risposto al trattamento medico sotto forma di sospensione di sucralfato orale e terapia con inibitore della pompa protonica. La completa guarigione di queste ulcere è stata dimostrata dall’endoscopia superiore eseguita da 2 a 8 settimane dopo la terapia medica. Una volta che le ulcere si formano, la grande maggioranza dei pazienti risponde alla terapia medica. In alternativa, se un’ulcera marginale non viene trattata o persiste nonostante il trattamento medico adeguato, può portare alla formazione di una stenosi e infine all’ostruzione dello sbocco gastrico, che richiede numerose dilatazioni endoscopiche. Quindi, è imperativo valutare se l’ulcera sta rispondendo alla terapia medica e ha prove di guarigione su un’endoscopia ripetuta. La mancata guarigione richiede un intervento chirurgico.

Intervento chirurgico: Quando è il momento di operare?
Anche se le ulcere marginali sono state tradizionalmente considerate come complicazioni relativamente rare dopo la RYGB e quelle che richiedono una revisione sono ancora più rare, dati recenti rivelano che il tasso di reintervento è maggiore di quanto inizialmente creduto. Oltre all’intrattabilità medica, le indicazioni chirurgiche includono pazienti con fistola gastro-gastrica e un’ulcera marginale, pazienti con anemia cronica secondaria alla lenta perdita di sangue dal tratto gastrointestinale e pazienti con sanguinamento massiccio dall’ulcera marginale. Quelli con una fistola gastro-gastrica richiedono la divisione chirurgica della sacca dal resto gastrico, o una gastrectomia del resto. Un approccio alternativo è l’uso dell’endoscopia superiore con applicazione di fibrina per sigillare la fistola. Inoltre, l’endoscopia è anche utile per la rimozione di corpi estranei, come suture o punti metallici, che impediscono alle ulcere di guarire. In caso di intrattabilità medica, il trattamento chirurgico standard prevede la resezione dell’intero letto dell’ulcera alla gastrogiunostomia e la ricostruzione dell’anatomia con una nuova gastrogiunostomia. La presenza di un’ulcera marginale e di una fistola gastro-gastrica che non guarisce richiede tipicamente una gestione chirurgica immediata. Per un’ulcera marginale semplice, l’intervento chirurgico è indicato quando i sintomi dell’ulcera persistono nonostante la massima terapia con inibitori della pompa protonica e sucralfato per tre mesi senza guarigione, i fattori di rischio come il fumo e i NSAIDS sono stati eliminati, e lo stato nutrizionale del paziente è stato ottimizzato.

Opzioni di gestione chirurgica
La revisione di un bypass gastrico per la gestione dell’ulcera marginale può essere eseguita attraverso un approccio aperto o laparoscopico; questo dipende in gran parte dall’esperienza del chirurgo con le revisioni di chirurgia bariatrica e la laparoscopia avanzata, così come l’approccio dell’operazione iniziale del paziente. Nguyen et al hanno descritto la chirurgia di revisione per le ulcere marginali per coinvolgere la resezione della gastrogiunostomia contenente l’ulcera e la ricostruzione. L’approccio laparoscopico è favorito, se tecnicamente possibile, per i suoi vantaggi di diminuzione del dolore postoperatorio, recupero più rapido e meno complicazioni della ferita. La tecnica prevede il posizionamento di cinque trocars, la rimozione delle aderenze tra lo stomaco e il fegato, la retrazione del fegato, la dissezione della sacca gastrica dal resto gastrico, la mobilitazione completa dell’arto di Roux e, se in posizione retrocolica, la divisione da 3 a 5 cm distalmente alla gastrogiunostomia per metterla in posizione antecolica. Successivamente, la sacca gastrica viene mobilizzata, divisa e sezionata 1 cm sopra la gastrogiunostomia per asportare la porzione ulcerata, seguita da una rianastomosi con l’uso di una cucitrice lineare o circolare. Se si usa la cucitrice circolare, un’incudine di 25 mm viene introdotta per via transorale nella tasca gastrica. La cucitrice circolare viene introdotta per via transaddominale e posizionata attraverso l’apertura nell’arto Roux. La gastrogiunostomia viene costruita avvicinando l’incudine nella tasca alla cucitrice circolare nell’arto Roux. L’enterotomia lasciata nel digiuno viene chiusa con una cucitrice lineare. Viene eseguita un’endoscopia intraoperatoria con la gastrogiunostomia sommersa sotto l’acqua per testare l’anastomosi per eventuali perdite d’aria. Il giorno postoperatorio 1 (POD 1), il paziente viene sottoposto a uno studio gastrointestinale superiore per delineare l’anatomia ricostruita ed escludere perdite o ostruzioni. Il paziente viene avviato a una dieta bariatrica liquida chiara se lo studio è normale e viene dimesso il POD 2 con un inibitore della pompa protonica per le immediate 6-8 settimane post-operatorie.

I seguenti punti chiave sono stati ricavati dalla letteratura come elementi chiave della chirurgia bariatrica di revisione laparoscopica per le ulcere marginali. L’uso dell’endoscopia intraoperatoria è fondamentale per la chirurgia bariatrica di revisione in quanto aiuta a chiarire l’anatomia, compresa la tasca gastrica, la gastrogiunostomia e il digiuno distale. Inoltre, l’endoscopia facilita la dissezione dell’area di interesse, serve come guida per la resezione completa della regione ulcerata e può essere usata per testare l’anastomosi appena formata per una perdita. Alla University of California Los Angeles, creiamo la sacca gastrica iniziale utilizzando l’approccio pars flaccida al sacco inferiore. La tecnica della pars flaccida comporta l’ingresso e la divisione dell’omento minore, spesso trasparente, che ricopre il lobo caudato del fegato. I vasi dell’omento inferiore sono divisi con cura per preservare l’arteria epatica sinistra. Questa finestra sul sacco minore permette il tunneling retrogastrico fino alla giunzione gastroesofagea, esponendo l’angolo di His. Per le revisioni, se la finestra alla curva minore dello stomaco è obliterata dalla dissezione precedente, il sacco minore può essere avvicinato dalla curva maggiore utilizzando una manovra di tunneling retrogrado con attenzione a non ferire i vasi della curva minore. Se il residuo gastrico non è stato diviso dalla sacca gastrica durante l’operazione originale, si usa una cucitrice endoscopica lineare per transennare lo stomaco e si crea una nuova sacca in modo che sia di piccole dimensioni ed escluda il fondo. Oltre a correggere l’interruzione della linea di pinzatura, altri elementi da valutare e affrontare intraoperatoriamente sono le dimensioni della tasca e l’orientamento della stessa. Se non vengono identificate altre anomalie tecniche o fattori di rischio esterni, St. Jean et al sostengono l’esecuzione di una vagotomia troncale per affrontare la potenziale alta distribuzione delle cellule parietali nella tasca gastrica. La maggior parte dei chirurghi bariatrici, tuttavia, non raccomanda la vagotomia troncale.

Per l’ulcera marginale perforata, la laparoscopia diagnostica con riparazione si è dimostrata sicura ed efficace, in particolare nelle prime 24 ore dalla diagnosi e per i pazienti senza evidenza di sepsi o instabilità emodinamica. Il primo passo è quello di eseguire un’indagine approfondita mobilizzando il resto dello stomaco, il duodeno e l’arto di Roux per identificare la fonte della perforazione. Una volta identificata, la riparazione viene eseguita ricucendo la perforazione con un cerotto digiunale e omentale. Altri consigliano la chiusura primaria con sutura assorbibile, il rinforzo con una toppa di legamento gastrosplenico e sigillante di fibrina e il posizionamento di un drenaggio ad aspirazione chiusa. Se la riparazione laparoscopica non può essere eseguita in sicurezza, il piano operativo dovrebbe essere eseguito in modo aperto. Se la chiusura primaria non è possibile, l’irrigazione e il drenaggio sono il prossimo approccio appropriato. Se si sospetta che la causa dell’ulcera marginale perforata sia l’ischemia, è indicata la ricostruzione completa della gastrogiunostomia. Inoltre, se si presume che l’eccesso di massa cellulare parietale sia la fonte dell’ulcera, è stata raccomandata una vagotomia troncale con o senza revisione della sacca gastrica.

Nel nostro istituto, i pazienti che dimostrano dolore addominale superiore, nausea, emesi, ematemesi o intolleranza orale vengono sottoposti a un’endoscopia superiore e vengono avviati a una terapia con inibitore della pompa protonica e sucralfato seguita da una ripetizione dell’endoscopia in otto settimane. La mancata risoluzione dei sintomi o la guarigione dell’ulcera marginale in tre mesi è un’indicazione per l’intervento chirurgico. I requisiti preoperatori del nostro studio, sia per la chirurgia bariatrica iniziale che per quella di revisione, includono la cessazione obbligatoria del fumo per almeno tre mesi e la dimostrazione di essere liberi dal fumo tramite sierologia.

Uno dei nostri pazienti ha fallito la terapia medica massima a quattro mesi dalla RYGB laparoscopica (approccio antecolico e antegastrico) e ha richiesto una revisione della gastrogiunostomia per la gestione dell’ulcera marginale. Per gestire l’ulcera marginale di questo particolare paziente, abbiamo sperimentato un nuovo approccio che descriviamo qui. Intraoperativamente, abbiamo scoperto che l’ulcera della parete gastrojejunal anteriore si era perforata nel segmento laterale sinistro del fegato; crediamo che questo sia il motivo per cui l’ulcera non è guarita con la gestione medica. Abbiamo rivisto la sua anastomosi asportando la parete ulcerata anteriore, e abbiamo riparato principalmente il difetto avvicinando la sacca gastrica alla parete digiunale con sutura assorbibile in due strati. Siamo stati in grado di eseguire questa revisione limitata perché il resto della sua anatomia appariva intatta e la linea di graffa posteriore della gastrogiunostomia era sana e ben vascolarizzata. Questo approccio innovativo ci ha permesso di affrontare l’ulcera marginale non cicatrizzante evitando una ricostruzione maggiore che avrebbe potenzialmente richiesto un’anastomosi esofago-giunalica e persino una toracotomia. Il paziente si è ripreso bene ed è rimasto asintomatico nell’immediato periodo postoperatorio. Tuttavia, l’efficacia e la longevità di questo approccio richiedono un follow-up a lungo termine.

Outcomes: Quanto successo hanno i nostri interventi?
Patel et al hanno scoperto che l’87% dei loro 39 pazienti che hanno richiesto una revisione per un’ulcerazione marginale sono rimasti senza sintomi dopo la chirurgia di revisione. Inoltre, per i non fumatori che hanno ulcere marginali, il trattamento operativo ha un grande successo nel fornire una risoluzione definitiva dei sintomi. In un confronto tra RYGB aperto e laparoscopico, il tasso di pazienti che richiedono un intervento chirurgico per ulcere marginali è molto più alto per quelli che hanno subito un RYGB aperto, 2,1 per cento contro lo 0,6 per cento dopo RYGB laparoscopico (p<.0025).

Prevenzione
La migliore terapia è prevenire la formazione delle ulcere. Le raccomandazioni includono la cessazione del fumo e l’eliminazione di NSAIDS, steroidi e anticoagulazione cronica prima della RYGB. In alternativa, per i pazienti che sono dipendenti da agenti come i NSAIDS o gli steroidi, si potrebbe offrire una gastrectomia laparoscopica al posto della RYGB. Inoltre, si possono adottare misure profilattiche trattando di routine tutti i pazienti RYGB con inibitori della pompa protonica per tre mesi dopo l’intervento. I programmi che sono stati in grado di trattare completamente le ulcere marginali con inibitori di pompa protonica ad alte dosi hanno anche istituito un regime profilattico di terapia PPI post-operatoria per tutti i pazienti. Di quei pazienti sottoposti a terapia di routine, nessuno ha successivamente sviluppato ulcere marginali durante il follow-up a breve termine dello studio.

Allo stesso modo, alcuni programmi richiedono un’endoscopia superiore di routine come misura precauzionale. L’esofagogastroduodenoscopia (EGD) preoperatoria con biopsie per l’H. pylori viene eseguita e i pazienti positivi vengono trattati prima della chirurgia bariatrica. Un punto di vista opposto sosterrebbe che questo pone un significativo onere finanziario sul sistema sanitario per un rendimento relativamente basso, sia in termini di identificazione delle lesioni maligne gastriche sia in termini di prevenzione della formazione di ulcere postoperatorie. Nel nostro istituto, i pazienti sintomatici o quelli con malattia da reflusso gastro-esofageo difficile da controllare si sottopongono selettivamente all’EGD preoperatoria, e anomalie come ulcere e H. pylori richiedono un trattamento prima di sottoporsi alla chirurgia bariatrica.

Anche alcuni aspetti tecnici possono essere considerati dal punto di vista della prevenzione. Per ridurre al minimo l’ischemia anastomotica, è fondamentale eseguire la gastrogiunostomia con una tecnica chirurgica adeguata; gli elementi comprendono l’approssimazione del tessuto senza tensione, l’esecuzione di una dissezione meticolosa e la garanzia che l’apporto di sangue allo stomaco e al digiuno rimanga inalterato. Per quanto riguarda la tasca gastrica, la sua costruzione dovrebbe escludere il fondo in modo da ridurre al minimo la massa di cellule parietali rimanenti e il potenziale di produzione di acido. Alcuni sostengono anche che un grande fondo può espandersi, eliminando il feedback restrittivo e portando ad un aumento di peso. Inoltre, ripetute revisioni bariatriche possono compromettere il flusso sanguigno verso una nuova anastomosi, il che pone il paziente ad alto rischio di ulcerazione marginale.

Evitare la sutura assorbibile ha anche dimostrato di ridurre lo sviluppo dell’ulcera marginale.

Inoltre, le clip anastomotiche in nitinol possono servire come alternativa alla sutura o alle graffette per creare la gastrogiunostomia. L’eliminazione di tali corpi estranei, che possono fungere da nido per l’ulcerazione marginale, è un elemento chiave per consentire la guarigione dell’ulcera. Il nitinol, utilizzato in chirurgia cardiaca, viene applicato anche nella chirurgia senza incisioni, o ad orifizio naturale, per la creazione di anastomosi intestinali per via endoscopica con l’obiettivo di replicare il complesso compito della sutura intracorporea laparoscopica. Il presunto vantaggio delle clip di nitinol è che non sono ulcerogene; quindi, il loro uso può eliminare le ulcere marginali. Tucker et al ha pubblicato i risultati della clip di compressione nitinol per anastomosi intestinali in RYGB aperto nei maiali. A due mesi, le anastomosi sono state trovate guarite con un rivestimento completo della mucosa e nessuna evidenza di stenosi. Questa soluzione servirebbe a rivoluzionare gli attuali metodi di anastomosi e forse a cambiare il profilo delle complicazioni RYGB eliminando almeno la componente tecnica che contribuisce alle ulcere e alle stenosi associate.

Conclusione
Il numero di procedure RYGB eseguite ogni anno è aumentato notevolmente negli ultimi anni. Poiché questo numero continua ad aumentare sia negli Stati Uniti che in tutto il mondo, la capacità di riconoscere e gestire i sintomi gastrointestinali superiori post-operatori, come le ulcere marginali, è imperativa. Ciò richiede una stretta collaborazione con i nostri colleghi gastroenterologi che devono avere familiarità con l’anatomia del paziente con bypass gastrico e la competenza per riconoscere e gestire le complicanze postoperatorie uniche di questi pazienti. Allo stesso modo, è necessario un alto indice di sospetto e il riconoscimento del fallimento della gestione medica in modo che i pazienti che soffrono di ulcere intrattabili siano sottoposti a un trattamento chirurgico appropriato senza inutili ritardi.

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