Una lettera aperta alla Società Americana degli Anestesisti: Amy J. Reed MD, PhD (1973-2017)

Onorevole Signor Presidente e membri in piedi della Società Americana degli Anestesisti,

Scrivo questa lettera aperta a voi su uno dei membri della vostra società, mia moglie Amy Josephine Reed MD, PhD.

Amy è deceduta il 24 maggio 2017, a soli 44 anni, a causa di complicazioni causate da una procedura ginecologica, nota come morcellazione.

Si può leggere nella sua voce, qui.

Amy J. Reed era la valedictorian del suo liceo, e un Phi Beta Kappa laureato della Pennsylvania State University. Ha conseguito la laurea e il dottorato presso la Scuola di Medicina dell’Università della Pennsylvania. Ha completato la sua specializzazione e la sua borsa di studio presso l’Ospedale dell’Università della Pennsylvania (HUP) nel 2011 e ha ottenuto la doppia certificazione in anestesiologia e medicina della cura critica. Successivamente, ha servito come anestesista e intensivista al Beth Israel Deaconess Hospital di Boston – e poi, di nuovo, all’HUP.

Io, e tutti i suoi colleghi, testimonieranno che Amy J. Reed amava essere un anestesista e intensivista – e ha praticato la sua professione con passione, umiltà, pazienza, impegno e buon umore.

Amy era una delle vostre schiere ai livelli più alti e compiuti dell’istruzione e della pratica. Ma nell’ottobre del 2013, è caduta per un errore sistematico di negligenza nella pratica chirurgica in una sala operatoria ginecologica del Brigham and Women’s Hospital (BWH) di Boston. In particolare, fino a quando la complicazione di Amy è stata pubblicizzata e una battaglia per la salute delle donne ha cominciato a infuriare, la maggior parte dei chirurghi ginecologici stavano assumendo i fibromi uterini delle donne per essere benigni. E si pensava che la morcellazione fosse un dettaglio tecnico minore, nonostante la chiara evidenza di danno nella letteratura della specialità.

Come risultato della campagna che Amy ha condotto dopo la sua complicazione al BWH, la FDA ha infine emesso un avvertimento, che ha virtualmente eliminato l’uso del morcellatore elettrico dalla specialità ginecologica negli Stati Uniti e in molti paesi esteri. La FDA stima e conferma che nell’ordine di una donna su 350 con fibroma uterino sintomatico è portatrice di un sarcoma uterino occulto o mancato, che quando viene morcellato da un ginecologo può diffondersi o essere messo a nudo con conseguenze mortali – come è successo alla dottoressa Amy J. Reed e a molte altre.

Immediatamente dopo l’interrogazione della FDA nel luglio 2014, J&J, il maggiore produttore del morcellatore Gynecare, ritirò il suo dispositivo dal mercato globale. Ma un’altra marca importante del dispositivo commercializzato da STORZ rimane sul mercato ed è in uso in molte sale operatorie negli Stati Uniti e all’estero – ironicamente, proprio il dispositivo che ha causato danni alla dottoressa Reed e ne ha causato la morte.

Oggi, nonostante il fatto che la morcellazione elettrica si sia per lo più ritirata dalla ginecologia nei principali centri medici, un gran numero di ginecologi e altri professionisti continuano a credere che la campagna di Amy per la salute delle donne non fosse altro che una trovata pubblicitaria emotiva – e che la possibilità inferiore all’1% di una malignità occulta nei fibromi uterini sia un rischio accettabile per le pazienti. Ma tali risposte dimostrano il grado in cui il pensiero utilitaristico nella nostra professione sta scavalcando i principi collaudati nel tempo dell’etica medica. Con letteralmente centinaia di migliaia di operazioni ai fibromi eseguite di routine nelle sale operatorie di ginecologia negli Stati Uniti e all’estero ogni giorno, una probabilità inferiore all’1% si traduce ancora in migliaia di donne ignare che vengono messe in pericolo iatrogeno evitabile – che, non è un numero trascurabile di pazienti danneggiati da una pratica specifica, errata e totalmente evitabile.

Molto certamente se uno specifico dispositivo o pratica causasse morti evitabili intra-operatorie ad un tasso di uno su 200-400, non c’è dubbio che sia il chirurgo che l’anestesista si muoverebbero per eliminare il pericolo. La differenza, qui, è che la conseguenza mortale della morcellazione non è immediatamente visibile. Ma, ora che i fatti sono noti e la maggior parte dei ginecologi sembra non avere problemi con questo, gli anestesisti possono ignorarlo e rimanere in uno spazio di pratica etica? La risposta è, No.

Non ci vuole molto sforzo per qualsiasi medico ragionevole per capire che sminuzzare i tumori con potenziale maligno all’interno di una cavità del corpo umano è una pratica proibitivamente pericolosa – perché rischia di diffondere o di mettere in scena un processo mortale. Infatti, è un dettame della chirurgia generale e oncologica che tutte le masse con potenziale maligno siano resecate in blocco e con buoni margini. Tutti, tranne i ginecologi, sembrano rispettare questo principio.

Purtroppo, nonostante l’ampio livello di pubblicità generato dalla complicazione di Amy, un gran numero di chirurghi ginecologi continuano a morcellare i fibromi delle donne, manualmente o utilizzando un morcellatore elettrico. Molti usano morcellatori elettrici di produttori come STORZ, che continua a vendere il pericoloso dispositivo senza considerare il pericolo oncologico mortale che rappresenta per le donne.

La morcellazione manuale non è meno mortale. Proprio lo scorso dicembre 2016 ho sentito una donna il cui sarcoma uterino occulto della sorella è stato morcellato manualmente da un importante ginecologo della California. È morta di sarcomatosi addominale catastrofica, come mia moglie, quasi esattamente un anno dopo un’operazione per un fibroma uterino sintomatico presumibilmente benigno nel dicembre 2015 – ha lasciato una figlia di 7 anni e suo marito. Questo, quasi tre anni dopo che Amy aveva lanciato un allarme molto forte, a livello internazionale, e anche a questo particolare ginecologo stesso. Il messaggio è che i ginecologi non stanno prendendo abbastanza sul serio il pericoloso potenziale oncologico dei fibromi – credono che sia un pericolo esagerato.

Questo mi porta al messaggio che voglio trasmettere alla leadership ASA e a tutti i membri: Ogni donna che cade a causa della diffusione del cancro all’utero o dell’upstaging per morcellazione per mano di un ginecologo viene operata da due gruppi di medici – un team di ginecologia e un team di anestesiologia.

È vero che nella nostra pratica specialistica della medicina, tutti noi ci facciamo gli affari nostri e rispettiamo l’autonomia e la competenza dei nostri colleghi in altre specialità. Siamo “isolati” gli uni dagli altri, sia per scelta che per necessità. E per la maggior parte, questo funziona bene. Ognuno fa la sua parte per far superare ai pazienti operazioni complesse con successo.

Ma la complicazione di Amy e la sua campagna di salute pubblica su larga scala hanno dimostrato che ci sono eccezioni commoventi e pericolose a questa regola di impegno nella cura del paziente.

Per essere chiari, quando un ginecologo usa la competenza di un anestesista per eseguire una morcellazione su una donna, non è solo il ginecologo che porta il peso della responsabilità del benessere del paziente, ma anche l’anestesista. E se il ginecologo non riesce a farlo correttamente, allora l’anestesista ha il dovere etico di limitare il danno.

Oltre ai suoi 6 adorabili bambini, l’eredità della vita della dottoressa Amy J. Reed è che molte centinaia, se non migliaia, di donne ignare e le loro famiglie saranno risparmiate dalla complicazione mortale della morcellazione elettrica ai posteri. Per quanto riguarda mia moglie, è un fatto indiscutibile che Amy ha eliminato da sola un rischio di cancro artificiale per le donne di tutto il mondo. Ma il suo messaggio a voi, suoi colleghi in anestesiologia, è ancora più profondo. Infatti, è una chiamata alle armi che nessuno di voi potrebbe ignorare ora.

Qui, chiedo che ogni membro dell’ASA che partecipa ad una sala operatoria ginecologica dove i fibromi uterini sono trattati da un ginecologo, ricordi il nome di Amy Josephine Reed – e chieda ai suoi colleghi ginecologi se sono sicuri che la sua paziente non sia un’altra Amy Reed. Perché vi garantisco che non saranno in grado di fare una tale assicurazione, il che rende il loro intento di morcellare una pratica pericolosa che potrebbe danneggiare la vostra paziente in modo irreversibile.

La leadership arriva in molte forme. A volte è il compromesso e la costruzione del consenso che segna la leadership. A volte è il dissenso vocale e tagliente da una norma sbagliata e pericolosa che segna il leader.

Nel caso di una donna che viene morcellata da un ginecologo nella vostra sala operatoria, è il dissenso e il dubbio sulla validità di questo approccio chirurgico da parte dei vostri colleghi ginecologi che segnerà il vostro carattere e la vostra forza come medici, leader e professionisti.

A nome della tua collega, mia moglie, l’anestesista e intensivista Amy Josephine Reed MD, PhD ti chiedo di interrogare a voce, e se necessario terminare le operazioni dei tuoi colleghi ginecologi che coinvolgono la morcellazione dei fibromi uterini nelle donne. Perché nella pratica della nostra professione, l’idea che accettare danni collaterali evitabili per un sottoinsieme minoritario di pazienti suscettibili, per il beneficio reale o presunto della maggioranza, è semplicemente un pensiero non etico. E tali errori cognitivi nella nostra professione portano a danni iatrogeni ingiustificabili e a morti imperdonabili di pazienti ignari. Non permettete questo pericolo ginecologico.

Vostro con rispetto e in amicizia,

Hooman Noorchashm MD, PhD

Chirurgo cardiaco.