Una vera epidemia di ADHD o un’epidemia di sovradiagnosi?

Nel 2011, il CDC ha riferito che la prevalenza del disturbo da deficit di attenzione/iperattività nei bambini dai 4 ai 17 anni era dell’11%, con 6,4 milioni di bambini con diagnosi di ADHD e 4,2 milioni che prendono psicostimolanti.1

Questi risultati rappresentano un drammatico aumento rispetto a più di 30 anni fa, quando il tasso di disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) era stimato tra il 3% e il 5%.2 Ciò che è più preoccupante è che la prevalenza di ADHD è aumentata di circa il 35% solo dal 2003 al 2011, e non vi è alcuna indicazione che questo aumento si stia livellando.1 Più del 20% dei ragazzi in età da scuola superiore è stato detto che hanno ADHD!3

Cosa sta succedendo qui? L’11% dei nostri figli ha sempre avuto l’ADHD e ci è sfuggito? È avvenuto qualche cataclisma genetico o epigenetico che ha fatto sì che l’ADHD sia la malattia infantile più diffusa, seconda solo all’obesità? Io non credo. Credo che questo drammatico aumento delle diagnosi di ADHD sia causato da due fattori:

1. Overdiagnosi attraverso una valutazione inadeguata e la pressione della società per il trattamento; e
2. Un aumento significativo delle richieste fatte ai nostri bambini, scuole e famiglie.

È importante riconoscere che una diagnosi di ADHD è contestuale, il che significa che un bambino con gli stessi tratti del neurosviluppo può essere visto come affetto da ADHD o meno a seconda del suo specifico ambiente sociale ed educativo.

Fare una diagnosi accurata di ADHD richiede tempo. Non si tratta solo di compilare un modulo standardizzato e dare una prova di farmaci. I medici devono escludere altre condizioni che possono presentare sintomi simili all’ADHD, come le difficoltà di apprendimento, l’ansia e il disturbo da stress post-traumatico (PTSD). È importante comprendere l’intero ambiente del bambino, compresa la sua situazione scolastica e familiare. Bisogna prendersi il tempo di parlare e osservare il bambino prima di affrettarsi a fare una diagnosi.

Ma quanto spesso questo è possibile? I pediatri praticanti e i fornitori di cure primarie sono consapevoli delle pressioni per fare una diagnosi e prescrivere uno stimolante. Gli insegnanti lo richiedono ai genitori, così come i genitori le cui risorse di tempo ed energia sono messe a dura prova. Tuttavia, quanti dei nostri fornitori in prima linea hanno il tempo e le risorse per condurre una valutazione adeguata?

Dove esercito, vicino alla Silicon Valley, ci sono scuole di bambini molto brillanti dove fino a un terzo o più sono segnalati per l’assunzione di psicostimolanti a causa della pressione accademica per avere successo ed essere ammessi a un’università d’élite.

Dall’altra parte dello spettro, la prevalenza di ADHD nei pazienti Medicaid è del 33% superiore a quella vista nella popolazione generale. Le ragioni di questo sono incerte, ma possono risiedere nella necessità di fornire un controllo comportamentale in situazioni in cui ci sono servizi inadeguati disponibili.

Se l’ADHD è una vera malattia del neurosviluppo – e lo è – allora la prevalenza di diagnosi e trattamento dovrebbe essere coerente. Eppure c’è una differenza drammatica nei tassi di prevalenza non solo per stato, ma anche per contea. Nel 2011, la prevalenza dell’ADHD nel Kentucky era del 14.8%, che era del 250% più alta della prevalenza del 5.6% riportata in Colorado.4 Anche se queste disparità a livello statale esistono in tutti gli Stati Uniti, non c’è una spiegazione biologica ragionevole per queste differenze.

Considera questo: Nel 2010 in uno studio del Journal of Health Economics, al 10% dei bambini dell’asilo nati in agosto (i più giovani della classe) è stata diagnosticata l’ADHD rispetto al 4,5% di quelli nati in settembre (i più vecchi della classe), e quelli nati in agosto avevano il doppio delle probabilità di essere trattati con psicostimolanti rispetto a quelli nati in settembre.5 Gli autori hanno stimato che solo questo fattore potrebbe aver portato a 900.000 diagnosi errate di ADHD. Risultati simili sono stati trovati in uno studio canadese.6

In Islanda, un paese con un uso relativamente alto di psicostimolanti, i ricercatori hanno scoperto che l’intero terzo più giovane della classe aveva il 50% di probabilità in più di essere diagnosticato con ADHD e prescritto psicostimolanti.7 Ciò che questi studi ci dicono è che non siamo in grado di distinguere i bambini che hanno ADHD da quelli che sono semplicemente immaturi.

Si potrebbe sostenere, e alcuni lo fanno, che questo potrebbe significare che stiamo sottodiagnosticando i bambini più grandi; tuttavia, penso che sia molto più probabile che stiamo sbagliando la diagnosi di bambini che sono semplicemente un po’ troppo giovani per le richieste che vengono fatte loro.

Questo mi porta alla seconda ragione principale per cui credo che l’ADHD sia sovra-diagnosticata: le crescenti richieste fatte ai bambini nel nostro attuale sistema educativo. Quando quelli di noi che ora sono adulti maturi erano all’asilo, tutto ciò che era richiesto era di essere in grado di mangiare, dormire e giocare. Ora ci si aspetta che i bambini dell’asilo imparino a leggere. Naturalmente, la maggior parte di loro può farlo – anche se gli studi indicano che non c’è alcun beneficio cognitivo complessivo per questo allenamento precoce8 – ma ci sono alcuni bambini il cui livello di sviluppo neurologico non è abbastanza alto per questo livello di sfida.

Per chiarire il punto, cosa succederebbe se chiedessimo ad alcune centinaia di bambini di 2 anni di stare fermi e concentrarsi sull’apprendimento della lettura? Quanti rientrerebbero nei criteri diagnostici dell’ADHD? Sembra assurdo, ma in misura minore ma significativa, questo è quello che sta succedendo nelle nostre scuole materne.

Inoltre, la diagnosi e il trattamento dell’ADHD nei bambini in età prescolare sta creando uno dei segmenti in più rapida crescita della popolazione ADHD. A quanti di noi è stato chiesto di diagnosticare un bambino di 3 anni con ADHD perché “non vuole stare fermo durante il cerchio”? Una o due generazioni fa, molti bambini non andavano all’asilo e stare seduti fermi in un gruppo non era uno dei requisiti dell’educazione della prima infanzia.

Un altro aspetto di questo problema coinvolge le politiche educative più recenti. In The ADHD Explosion, Stephen Hinshaw, PhD, ha dimostrato che le politiche di responsabilità educativa nelle scuole hanno avuto un’influenza significativa sui tassi di ADHD.9 Negli anni ’90, politiche come “No Child Left Behind” (firmato in legge nel 2001) hanno iniziato a incentivare le scuole ad aumentare i punteggi dei test.

Gli stati in cui questo è avvenuto hanno visto i maggiori aumenti nelle diagnosi di ADHD. Dopo tutto, con risorse educative limitate, quale modo migliore per aumentare rapidamente i risultati se non quello di dare semplicemente più psicostimolanti ai bambini?

Infine, credo che lo stress sempre crescente della famiglia media americana stia contribuendo significativamente a questo problema. Immaginate la famiglia con un solo genitore o con due genitori che lavorano, che portano i loro figli e le loro figlie a scuola o a volte a scuola presto, lavorano tutto il giorno mentre i bambini vanno al doposcuola, e poi corrono a casa a prenderli. Poi cercano di mettere in tavola una cena decente prima di fare i compiti e andare a letto.

Lo stress sia per i genitori che per i bambini è molto alto. Questo stress può portare a bambini che potrebbero essere stati in grado di farcela in circostanze diverse, ma che sembrano avere l’ADHD in questo contesto (e questo non considera anche l’influenza della cattiva alimentazione su questi bambini, che è un argomento per un altro giorno e un’altra colonna).

In sintesi, credo che abbiamo una “epidemia” di sovradiagnosi di ADHD, le cui radici sono profondamente radicate a molti livelli nella nostra società. Dovremo decidere se trattare più dei nostri bambini con psicostimolanti a lungo termine o lavorare insieme per trovare un approccio diverso a questo problema persistente.

Sanford C. Newmark, MD, è il capo del Programma Integrativo Pediatrico di Neurosviluppo presso l’Osher Center for Integrative Medicine dell’Università della California, San Francisco. È anche autore del libro ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD.

1. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD): dati & statistiche. Nuovi dati: trattamento farmacologico e comportamentale. Disponibile presso: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Accessed July 28, 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Bambini iperattivi nelle scuole elementari di periferia. Psichiatria infantile Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: Stati Uniti, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Dati di prevalenza basati sullo stato della diagnosi di ADHD riportata dai genitori da un fornitore di assistenza sanitaria. Disponibile presso: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Accessed July 28, 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Misurare la diagnosi e il trattamento medico inappropriato nei dati dell’indagine: Il caso di ADHD tra i bambini in età scolare. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Influenza dell’età relativa sulla diagnosi e il trattamento del disturbo da deficit di attenzione/iperattività nei bambini. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Età relativa dei bambini nella classe e l’uso di farmaci per ADHD: Uno studio nazionale danese. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Istruzione di lettura nella scuola materna: poco da guadagnare e molto da perdere. Gennaio 2015. L’Alleanza per l’infanzia e la difesa dei primi anni. Disponibile presso: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Accessed July 28, 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. L’esplosione ADHD: Miti, farmaci, soldi, e la spinta di oggi per le prestazioni. New York, NY: Oxford University Press; 2014.