Valutazione dell’impatto dell’espressione del latte materno nel primo periodo post-partum sulla durata dell’allattamento al seno: uno studio prospettico di coorte

Nonostante la raccomandazione dell’OMS di allattare esclusivamente al seno per i primi 6 mesi dopo il parto, la maggior parte delle madri non riesce a seguire questo obiettivo in Cina. Shanghai è tra le città con il più basso tasso di allattamento al seno. In questo studio, anche se circa il 98% delle madri ha iniziato l’allattamento al seno, i tassi di allattamento al seno esclusivo a 6 mesi erano solo 51,8% e 6,8% rispettivamente, che erano molto al di sotto dell’attuale obiettivo nazionale (50% del tasso di allattamento esclusivo per i bambini 0-6 mesi in Cina dal 2011 al 2020). Uno studio recente ha riportato una situazione simile di allattamento al seno in un ospedale terziario nel nord-est dell’Inghilterra: il 94 % delle madri ha iniziato qualsiasi allattamento al seno e il 66 % ha iniziato l’allattamento esclusivo. A 26 settimane dopo il parto, il 47 % delle madri allattava ancora al seno, ma <1 % allattava esclusivamente al seno. Questi dati suggeriscono che ci sono fattori di fondo da capire per mantenere l’allattamento al seno dopo l’inizio con successo. Con la crescente prevalenza dell’uso del tiralatte nella pratica dell’allattamento al seno, l’espressione del latte materno è degna di nota come un fattore modificabile che può influenzare l’esito dell’allattamento al seno.

In questo studio, il 64,3% delle donne ha usato il tiralatte e circa il 22% delle donne ha espresso il latte materno esclusivamente per alimentare il bambino tramite il biberon a 6 settimane postpartum. Il nostro studio indica che l’espressione esclusiva nel primo periodo postpartum è stata associata a una durata più breve dell’allattamento al seno. Ci sono alcune spiegazioni per l’impatto negativo dell’estrazione esclusiva sulla durata dell’allattamento al seno.

Prima di tutto, i bambini sono molto più efficaci nello svuotare il latte dal seno della madre di quanto possa esserlo qualsiasi pompa, anche se non ci sono prove o studi che suggeriscano che il pompaggio abbassi la fornitura di latte. Il legame del bambino con la madre può di per sé aiutare a innescare il riflesso di espulsione del latte (MER) quando sono in contatto diretto. Usando un tiralatte per spremere il latte, una donna sta essenzialmente usando una manipolazione fisica per simulare l’allattamento al seno, “innescando” così i seni a “lasciarsi andare” attraverso il MER. Dalla nostra esperienza, nella prima fase di costruzione della fornitura di latte, le nuove madri di solito hanno più difficoltà a produrre latte sufficiente per soddisfare la domanda del bambino utilizzando una pompa manuale o esclusivo esprimendo meno di 10 sessioni per 24 h, rispetto all’alimentazione diretta al seno.

In secondo luogo, le donne che allattano al seno che utilizzano un tiralatte di solito hanno un sacco di ansia o idee sbagliate sulla loro fornitura di latte e qualità. Dykes ha considerato che le donne hanno espresso il latte materno a causa del dubbio sull’adeguatezza della loro fornitura di latte. Nel nostro studio, c’era una percentuale più alta di donne che sceglievano l’espressione esclusiva in allattamento parziale che in allattamento esclusivo a 6 settimane postpartum. Molte donne che allattavano parzialmente al seno si lamentavano di essere preoccupate per la scarsità di latte e si sentivano frustrate al momento di esprimere il latte. Alcune donne hanno descritto il motivo della cessazione dell’allattamento al seno come il loro latte materno espresso sembrava così sottile e acquoso nella bottiglia, che temevano che il latte non fosse abbastanza nutriente per la crescita dei bambini. Tali idee sbagliate possono portare a un’integrazione precoce della formula e alla cessazione dell’allattamento al seno. Le donne che hanno allattato i bambini solo al seno, tuttavia, non hanno condiviso questo tipo di confusione o idee sbagliate. Un recente articolo di Flaherman (2014) ha anche descritto alcune esperienze negative di pompaggio tra le madri con preoccupazione di approvvigionamento di latte e ha concluso che il pompaggio può presentare come barriera per il successo dell’allattamento al seno .

In terzo luogo, le donne esprimono il latte materno per nutrire i loro bambini tramite bottiglia, o allattamento al biberon, è un altro fattore di rischio per la durata dell’allattamento. Alcuni studi hanno dimostrato che un bambino alimentato da un biberon, indipendentemente dal tipo di latte, è privato dei benefici dell’autoregolazione dell’assunzione associati all’allattamento diretto al seno, il che può aumentare il rischio di successiva obesità infantile. Questo indica che i bambini allattati al biberon possono avere una maggiore domanda di latte da una bottiglia che dal seno della madre, aggravando così l’ansia della madre di insufficienza di approvvigionamento di latte, e aumenta la possibilità di integrazione anticipata di alimenti complementari o formula. Inoltre, l’allattamento diretto al seno aiuta a costruire un legame psicosociale duraturo tra la madre e il suo bambino. Nutrire i bambini dal biberon invece che dal seno della madre implica un minore contatto pelle a pelle e può permettere alle donne che hanno espresso il latte materno in modo esclusivo di essere più determinate a smettere di allattare quando tornano al lavoro. Questo aiuta a spiegare perché l’estrazione esclusiva, ma non la combinazione dell’allattamento diretto con l’estrazione, accorcia significativamente la durata dell’allattamento al seno.

Perché le donne scelgono l’estrazione esclusiva come alternativa all’allattamento diretto al seno, anche se la maggior parte di loro hanno buone condizioni dei capezzoli e sono in grado di prendersi cura dei loro bambini sani durante il congedo di maternità? Secondo il nostro studio, il motivo più comune per l’allattamento esclusivo è stato il rifiuto del bambino di succhiare (88,5%), invece dei capezzoli piatti/invertiti (23,1%). Le donne che hanno allattato i bambini con il biberon durante l’ospedalizzazione avevano maggiori probabilità di continuare ad estrarre il latte nelle settimane successive. C’è una relazione causale tra il rifiuto dei bambini di succhiare al seno e la pratica dell’allattamento al seno delle donne durante l’ospedalizzazione. L’allattamento al biberon può provocare “confusione del capezzolo”, perché è un metodo di alimentazione completamente diverso, indipendentemente dai tentativi di rendere l’allattamento al biberon più simile all’allattamento al seno. La suzione non nutritiva e quella nutritiva si verificano durante un allattamento al seno. I neonati hanno bisogno di succhiare in modo non nutritivo al seno per diversi minuti fino a quando si verifica il MER, perché poco latte è disponibile prima del MER. Con l’allattamento al biberon, i neonati ottengono il flusso di latte immediatamente quando una tettarella viene inserita nella bocca. In altre parole, l’allattamento al biberon fa preferire al flusso del capezzolo quello che produce più latte con il minimo sforzo. Pertanto, se un bambino si abitua a succhiare il latte dal biberon all’inizio, può sviluppare una riluttanza a succhiare al seno. Di conseguenza, le donne sono obbligate a spremere il latte materno per nutrire i neonati.

Un’alta prevalenza dell’integrazione della formula in ospedale (82%) porta ad un alto tasso di allattamento al biberon (90%) nei nostri ospedali. Molti studi hanno trovato che l’integrazione di latte artificiale in ospedale influenza negativamente la durata e l’esclusività dell’allattamento al seno. La Baby-Friendly Hospital Initiative incoraggia quindi l’eliminazione dell’uso della formula durante il ricovero alla nascita per i neonati sani che allattano al seno. Tuttavia, la prevalenza della supplementazione di latte artificiale in ospedale è ancora alta, variando dal 23 al 78% riportato da molti studi nei paesi sviluppati. La maggior parte del latte artificiale è stato introdotto per motivi non medici. Pertanto, dovrebbero essere fatti continui sforzi per ridurre la supplementazione di formula non necessaria e non indicata dal punto di vista medico dei neonati sani che allattano al seno per promuovere l’allattamento al seno e tenere sotto controllo l’uso dei biberon. Quando la formula è medicalmente necessaria, dovrebbe essere data in una piccola tazza, una siringa, un tubo o un cucchiaio, piuttosto che in un biberon.

Il nostro studio ha mostrato che quelle donne che avevano mai usato il tiralatte durante la loro ospedalizzazione erano più propense a continuare ad esprimere il latte in una fase successiva. Quindi, si dovrebbe consigliare alle neomamme di limitare l’uso del tiralatte durante la fase di instaurazione dell’allattamento al seno, in modo da ridurre la possibilità di un’estrazione esclusiva. Tuttavia, è una raccomandazione comune da parte di molte infermiere e consulenti per l’allattamento, anche se non basata sull’evidenza, che esprimere entrambi i seni dopo l’allattamento al seno è utile per alleviare l’ingorgo e aumentare la scarsa disponibilità di latte durante l’inizio dell’allattamento al seno. Uno studio di Chapman et al. ha concluso che l’uso del tiralatte non ha migliorato il trasferimento del latte durante le prime 72 ore post-partum e può influenzare negativamente la durata dell’allattamento al seno tra le donne primipare che hanno partorito con taglio cesareo. Ci sono altri studi che hanno dimostrato che, durante il periodo iniziale postpartum prima dell’inizio della produzione copiosa di latte, i volumi di latte erano piccoli e l’espressione manuale potrebbe essere ancora più efficace e confortevole, rispetto all’espressione con tiralatte. Purtroppo, l’espressione manuale del latte è stata un’abilità sottoutilizzata nel nostro ospedale. Le infermiere e le consulenti per l’allattamento dovrebbero riconoscere i benefici dell’espressione manuale, incoraggiare e insegnare l’abilità dell’espressione manuale alle nuove madri per il loro inizio dell’allattamento al seno.

L’analisi di sopravvivenza ha indicato che le donne che esprimevano esclusivamente il latte al seno a 6 settimane dopo il parto avevano la più breve durata dell’allattamento. Le nostre registrazioni di follow-up hanno mostrato che queste donne hanno descritto la loro esperienza di pompaggio del latte materno come un compito duro, faticoso e che richiede tempo. Alcune donne che usavano pompe manuali soffrivano di seri dolori all’articolazione del polso. Le donne con una scorta di latte sovrabbondante soffrivano di seni pieni e ingorgati, dotti tappati e mastite più spesso delle altre donne che allattavano al seno. Queste difficoltà e sfide hanno compromesso l’entusiasmo di queste donne nell’espressione esclusiva e, a loro volta, hanno abbandonato l’allattamento al seno. Flaherman suggerisce che, se una madre decide di esprimere il latte materno per nutrire il suo bambino, i medici dovrebbero valutare l’esperienza della madre poco dopo aver iniziato il pompaggio, come ulteriore gestione e consulenza può essere necessario.

La lunghezza del congedo di maternità è anche dimostrato di essere associato con l’inizio dell’allattamento al seno e la durata in modo significativo. Nel nostro studio, il congedo di maternità breve era un fattore di rischio più significativo che l’espressione esclusiva nel mantenimento dell’allattamento al seno a lungo termine. Se le donne hanno goduto di un lungo congedo di maternità (>6 mesi), il modello di espressione non ha avuto un impatto negativo sulla durata dell’allattamento al seno. Molte donne hanno deciso di interrompere l’allattamento al seno prima di tornare al lavoro, anche se hanno usato il tiralatte per esprimere il latte materno a casa nel primo periodo post-partum. La maggior parte delle donne con l’allattamento esclusivo ha abbandonato l’allattamento al seno alla fine del congedo di maternità perché hanno dovuto affrontare una serie di sfide, come le lunghe distanze tra casa e luogo di lavoro, atteggiamenti sociali negativi da parte del datore di lavoro, mancanza di tempo e spazio privato per esprimere il latte sul posto di lavoro. Anche se alcune donne hanno continuato ad allattare esprimendo il latte sul posto di lavoro, si sono lamentate del rapido calo delle scorte di latte. Le madri lavoratrici hanno bisogno di un forte sostegno sociale, comprese le misure legislative, per permettere loro di continuare ad allattare. I risultati indicano che il congedo di maternità breve rappresenta un grande ostacolo per le donne nel mantenere l’allattamento al seno per la durata raccomandata. Fortunatamente, il congedo di maternità in Cina è stato esteso da 90 a 98 giorni (14 settimane) da aprile 2012, che può aiutare a prolungare la durata dell’allattamento al seno nel prossimo futuro.

Ci sono diversi limiti al presente studio. Prima di tutto, bias di selezione. Questo studio è stato limitato alle donne i cui neonati non hanno richiesto cure intensive neonatali, quelle che intendevano allattare al seno e hanno accettato di partecipare allo studio. In secondo luogo, il follow-up telefonico ogni 2 mesi può essere meno efficace nel catturare le informazioni a causa del potenziale bias di richiamo sui tempi precisi di cessazione dell’allattamento al seno. In terzo luogo, ci sono diversi metodi di espressione del latte (a mano o a pompa) e numerosi tipi di tiralatte (pompe manuali o elettriche, tecnica simultanea o sequenziale, doppia o singola, ecc.) Il nostro studio non ha incluso l’espressione a mano, perché solo poche donne hanno espresso il latte a mano durante l’allattamento. L’impatto dei diversi tipi di tiralatte non è stato stratificato nel nostro studio. Inoltre, i modelli di espressione del latte al seno erano molto complicati. La frequenza e lo scopo del pompaggio variano da donna a donna. Sarebbe un compito enormemente impegnativo valutare l’influenza della diversa cessazione dell’espressione o della funzione ausiliaria dell’espressione del seno sull’allattamento al seno. Lo scopo dell’espressione del latte materno può riflettere alcuni fattori psicosociali, come l’intenzione di allattare, la fiducia, l’autoefficacia dell’allattamento, l’atteggiamento corporeo e la motivazione all’allattamento, che sono associati ai risultati dell’allattamento. Questi fattori non sono stati presi in considerazione nel presente studio. Inoltre, Labbok e Krasovec hanno proposto i diversi livelli di allattamento parziale come alto, medio e basso nei loro lavori precedenti. Questi autori raccomandavano anche di avere l’allattamento simbolico (allattamento al seno con poco o nessun impatto nutrizionale) come una categoria separata. Non abbiamo distinto questi livelli di allattamento parziale in questo studio. Di conseguenza, il diverso livello di uso del latte artificiale non è stato aggiustato nello studio.

Nonostante queste limitazioni, il nostro studio ha fatto nuova luce sull’impatto dell’espressione esclusiva durante il primo periodo postpartum sulla durata dell’allattamento al seno. Gli operatori sanitari e le consulenti per l’allattamento dovrebbero fornire consigli più efficaci sull’espressione del latte materno alle neo-mamme, in modo da evitare barriere per un allattamento al seno di successo. Se le donne scelgono l’estrazione esclusiva per nutrire i neonati, dovrebbero essere forniti anche un’adeguata educazione e consulenza sul pompaggio del seno per gestire una varietà di problemi nella loro pratica dell’estrazione esclusiva e aiutarle a raggiungere una maggiore durata dell’allattamento al seno.