Variazione bilaterale nell’origine e nel corso dell’arteria vertebrale

Abstract

La comprensione dei grandi vasi dell’arco aortico e delle loro variazioni è importante sia per l’interventista endovascolare che per il radiologo diagnostico. La comprensione della variabilità dell’arteria vertebrale rimane più importante nell’angiografia e nelle procedure chirurgiche dove una conoscenza incompleta dell’anatomia può portare a gravi implicazioni. Nel presente caso, è stata osservata una variazione bilaterale nell’origine e nel corso dell’arteria vertebrale. L’arteria vertebrale sinistra ha preso origine dall’arco dell’aorta ed è entrata nel forame trasversale della quarta vertebra cervicale. L’arteria vertebrale destra ha preso origine dall’arteria succlavia destra vicino alla sua origine ed è entrata nel forame trasversale della terza vertebra cervicale. Si studia la letteratura sulle variazioni dell’arteria e si discute il suo significato clinico e la sua ontogenesi.

1. Introduzione

La variazione anatomica è definita come la normale flessibilità nella topografia e morfologia delle strutture del corpo. Molte o la maggior parte delle variazioni sono totalmente benigne; alcune sono errori di tempi di sviluppo embriologico o persistenza di strutture normalmente obliterate.

Comprendere i grandi vasi dell’arco aortico e le loro variazioni è importante sia per l’interventista endovascolare che per il radiologo diagnostico. La comprensione della variabilità dell’arteria vertebrale rimane più importante nell’angiografia e nelle procedure chirurgiche dove una conoscenza incompleta dell’anatomia può portare a gravi implicazioni. Questo è diventato più importante nell’era degli stent carotidei, degli stent dell’arteria vertebrale e delle opzioni terapeutiche per gli interventi intercranici.

Negli esami angiografici e anatomici post mortem, le origini anomale dell’arteria vertebrale sono risultati accidentali perché, nella maggior parte dei casi, sono clinicamente asintomatiche; tuttavia, queste anomalie sono di importanza diagnostica sia prima della chirurgia vascolare nella regione del collo o nei casi di malattia intravascolare come malformazioni arterovenose o aneurismi cerebrali, trombosi, occlusione, dissezione arteriosa, e potenzialmente aterosclerosi .

L’arteria vertebrale nasce dall’aspetto superiore dell’arteria succlavia, passa attraverso i forami di tutti i processi trasversali cervicali tranne il settimo, curva medialmente dietro la massa laterale dell’atlante, e poi entra nel cranio attraverso il forame magno. Al confine pontino inferiore, si unisce al suo collega per formare l’arteria basilare. Occasionalmente, può entrare nell’osso al quinto, quarto o settimo forame trasversale cervicale.

Un’origine anomala dell’arteria vertebrale può favorire disturbi cerebrali a causa di alterazioni dell’emodinamica cerebrale e predisporre il paziente ad aneurismi intracranici.

2. Materiali e metodi

Durante la dissezione di routine della regione della testa e del collo nella sala di dissezione, è stata osservata una variazione bilaterale nell’origine e nel corso dell’arteria vertebrale in un cadavere femminile adulto di circa 35 anni. I diametri delle due arterie sono stati misurati all’origine e nel punto in cui entravano nel forame trasversale con calibri di verniero digitali (in millimetri). La lunghezza delle arterie è stata misurata con un filo e calibri di verniero (in mm).

3. Risultati

L’arteria vertebrale sinistra ha preso origine direttamente dall’arco dell’aorta tra la carotide comune sinistra e l’arteria succlavia sinistra. L’origine era posterolaterale alla carotide comune sinistra, appena prossimale e anteriore all’arteria succlavia sinistra (Figura 1). L’arteria era tortuosa, ha attraversato l’arteria carotide comune sinistra posteriormente per venire, e giaceva sul suo lato mediale. Poi saliva paravertebralmente ed entrava nel forame trasversale della quarta vertebra cervicale (Figura 1). In seguito, ha seguito il corso normale per entrare nella cavità cranica attraverso il forame magno.

L’origine dell’arteria vertebrale destra era anche variabile nello stesso cadavere. Prendeva origine dall’arteria succlavia destra all’incrocio della sua origine dal tronco brachiocefalico. Era dilatata alla sua origine (Figura 2). Passava posteriormente all’arteria carotide comune destra per venire a giacere medialmente. Poi saliva per entrare nel forame trasversale della terza vertebra cervicale (Figura 2).

Figura 2

1: origine dell’arteria vertebrale destra, 2: livello dove l’arteria vertebrale destra entra nel forame trasversale, RVA: arteria vertebrale destra, RSCA: arteria succlavia destra, BCT: tronco brachiocefalico, RCCA: Arteria carotidea comune destra, C3: Terza vertebra cervicale, C4: Quarta vertebra cervicale.

La lunghezza dell’arteria vertebrale sinistra dalla sua origine a dove è entrato nel forame trasversale di C-4 era 91.69 mm dove quella della destra dalla sua origine al forame trasversale di C-3 era 78.35 mm. Anche se l’arteria vertebrale sinistra entrava nel forame trasversale 4 e la destra entrava nel 3, la maggiore lunghezza della sinistra potrebbe essere attribuita alla sua tortuosità.96 mm e 3,93 mm, rispettivamente, mentre quelli per la destra erano 5,62 mm e 3,16 mm, rispettivamente.

4. Discussione

Una comprensione approfondita delle arterie vertebrali anomale è fondamentale quando si esegue sia l’angiografia diagnostica che interventistica. Contrasto migliorato MRA sta diventando sempre più comune, e con una migliore risoluzione, identificando la patologia tra cui lesioni ostiale dei grandi vasi e arterie vertebrali diventerà più frequente.

I progressi nelle tecniche di imaging e chirurgia, soprattutto ricostruttiva e procedure minimamente invasive, hanno reso necessaria una conoscenza più accurata della variabilità del corpo umano.

Le anomalie di sviluppo delle arterie vertebrali sono generalmente considerate molto rare e, ad oggi, sono state descritte in rapporti di casi singoli e in piccole serie di pazienti con un unico tipo di patologia. I vasi sanguigni anomali sono di comune riscontro. Essi possono essere dovuti (i) alla scelta di percorsi insoliti nel plesso vascolare primitivo, (ii) alla persistenza di vasi normalmente obliterati, (iii) alla scomparsa di vasi normalmente conservati, e (iv) allo sviluppo incompleto e alle fusioni e all’assorbimento di parti solitamente distinte .

I fattori che controllano la selezione e la differenziazione dei canali appropriati nei plessi e l’elaborazione delle caratteristiche strutturali delle loro pareti non sono completamente compresi. Come detto in precedenza, è noto che i fattori genetici e le influenze emodinamiche locali come la velocità e la direzione del flusso e la pressione del sangue sono entrambi coinvolti nella creazione del modello finale.

L’arteria vertebrale è un vaso importante, che nasce come uno sviluppo secondario, su ciascun lato del piano medio, da una serie di rami dorsali delle arterie intersegmentali dorsali appartenenti al collo. Questi rami subiscono un collegamento longitudinale appena dorsale alle costole (anastomosi post-costale). Tutti i gambi originari si atrofizzano, tranne quello più caudale della serie. Il vaso longitudinale risultante è l’arteria vertebrale; essa prende origine, insieme alla succlavia dalla settima arteria intersegmentale. La settima intersegmentale cervicale continua come succlavia sinistra e quindi come parte distale della destra.

Un’arteria vertebrale sinistra di origine aortica può essere dovuta alla persistenza della divisione dorsale della sesta intersegmentale sinistra come prima parte dell’arteria vertebrale invece di quella della settima intersegmentale sinistra, che sembra essere la causa della variazione nel nostro caso.

L’origine dell’arteria vertebrale sinistra dall’arco dell’aorta è stata documentata da diversi autori con un range di 3,1%-8,3%.

L’arteria vertebrale destra può nascere (a) dalla prima parte della succlavia, più vicino del normale alla brachiocefalica (1% dei casi) o al muscolo scaleno anteriore, (b) direttamente dall’arco dell’aorta (3% dei casi), (c) dalla carotide comune destra, quando la succlavia destra nasce dall’aorta oltre la succlavia sinistra, o (d) dal tronco brachiocefalico .

Nel presente caso, la vertebrale destra nasce dalla prima parte della succlavia destra all’incrocio della sua origine dal tronco brachiocefalico. Entrambe le arterie vertebrali possono entrare nel forame dalla seconda alla settima vertebra cervicale. Quando entra in uno dei forami vertebrali superiori, l’arteria può trovarsi dietro la carotide comune.

Le vertebre entrano nel sesto forame cervicale nell’88% dei casi, nel settimo nel 5%, e nel quinto nel 7% dei casi. In un altro studio, l’arteria è segnalato per entrare 6 °, 7 °, 5 °, e 4 vertebre cervicali in 94,9%, 0,3%, 3,3%, e 1,6% casi, rispettivamente. Secondo l’anatomia di Gray, l’arteria entra nel forame trasversale della 6° vertebra cervicale nel 90% dei casi, mentre quelli della 7°, 5°, 4°, e 3° nel 2%, 5%, 2%, e 1% dei casi, rispettivamente .

In uno studio di Bruneau et al, su 500 arterie vertebrali studiate, hanno osservato un livello anomalo di ingresso nel forame trasversale nel 7% degli esemplari (35 casi), con un livello di ingresso nel forame trasversale C3, C4, C5, o C7 rispettivamente nello 0,2%, 1,0%, 5,0% e 0,8% di tutti gli esemplari. Diciassette anomalie erano di lato destro e 18 di lato sinistro. Trentuno dei 250 pazienti avevano un’anomalia unilaterale e due avevano un’anomalia bilaterale. Il presente caso mostra che un’anomalia bilaterale anche se il livello di ingresso è diverso sul lato destro (C3) e il lato sinistro (C4).

In circa il 60% dei casi, le arterie sono di dimensioni disuguali. L’arteria vertebrale sinistra è spesso più grande di quella destra, il che è vero nel nostro caso, tranne che all’origine.

Senza una conoscenza approfondita delle origini anomale dei grandi vasi, l’angiografia può essere difficile o impossibile. Se le arterie vertebrali non sono identificate nella loro posizione normale, questo risultato può essere erroneamente interpretato come se i vasi fossero congenitamente assenti. Questa informazione è importante per la pianificazione chirurgica vascolare o cardiotoracica.

Le origini anomale possono portare ad un’emodinamica alterata e predisporre il paziente alla formazione di aneurismi intracranici. Pertanto, nei pazienti con queste anomalie, dovrebbe essere intrapresa una ricerca approfondita di aneurismi coesistenti. La terapia endovascolare può essere eseguita prima di presentare clinicamente come emorragie subaracnoidee o per effetto di massa e, quindi, diminuire la morbilità e la mortalità.

Le procedure chirurgiche che richiederebbero l’esposizione dell’arteria vertebrale includono la riparazione di aneurismi, escissioni di masse di giunzione craniocervicale, endarterectomia vertebrale, bypass dell’arteria vertebrale e decompressione ossea dell’arteria vertebrale. Anche le variazioni anatomiche dell’arteria vertebrale, se mancate, possono portare a sequele catastrofiche in interventi come la fissazione con viti transarticolari atlantoassiali, la cordectomia anteriore.

In definitiva, per quanto riguarda le variazioni individuali dell’arteria vertebrale, una conoscenza approfondita delle variazioni vertebrobasilari può migliorare il risultato della base cranica e di altre operazioni della testa e del collo e aiutare nell’interpretazione delle immagini.

I progressi nella tecnologia hanno aumentato la nostra conoscenza riguardo alle diverse variazioni nel nostro corpo e una consapevolezza riguardo ad esse può aiutare ad evitare complicazioni indesiderate durante vari interventi.