Venom Antiserum

Antivenin

L’unica terapia dimostrata specifica dell’avvelenamento da vipera del pozzo è l’antivenina. I deficit di coagulazione, la perdita di liquidi, i cambiamenti nello stato neurologico, le anomalie della conduzione cardiaca e l’effetto necrotizzante del veleno possono essere invertiti drasticamente quando il trattamento con l’antiveleno viene iniziato in modo appropriato.

In Nord America viene usata l’antiveleno polivalente, che è efficace contro i veleni di tutte le specie endemiche di pit viper. Questa antiveleno polivalente di origine equina (Crotalidae) è prodotta e commercializzata per la comunità veterinaria da Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA). L’antiveleno è prodotto inoculando ai cavalli i veleni raccolti da C. atrox (crotalo diamantino occidentale), Crotalus adamanteus (crotalo diamantino orientale), Crotalus terrificus (crotalo sudamericano), e Bothrops atrox (fer-de-lance). I processi utilizzati per estrarre queste proteine danno come risultato un prodotto finale che, sebbene ricco di anticorpi, è molto alto in contaminanti proteici equini e albumina, spesso nell’ordine del 50%. Queste proteine sono le principali responsabili delle reazioni allergiche che possono essere associate al suo uso.

I test cutanei per le reazioni allergiche al siero di cavallo sono difficili da valutare nei pazienti veterinari, e una dose di test non è fornita nella confezione dei Fort Dodge Laboratories. In generale, la somministrazione lenta dell’antiveleno inizialmente identificherà quei pazienti che possono avere una reazione allergica.

L’antiveleno deve essere ricostituito con il diluente fornito; la soluzione salina può essere aggiunta per riempire completamente la fiala, assicurandosi che l’antiveleno sia totalmente sommerso per accelerare la ricostituzione. Non deve essere agitato ma può essere agitato per facilitare la ricostituzione. Questo di solito richiede tra i 10 e i 15 minuti. Riscaldare la fiala alla temperatura corporea aiuta la dissoluzione allo stato liquido. L’agitazione o il surriscaldamento possono distruggere le proteine e causare la formazione di schiuma, che rende difficile la raccolta in una siringa.

Antivenin dovrebbe essere diluito in un rapporto di una fiala a 100-250 ml di liquidi cristalloidi. Nei pazienti più piccoli il medico deve regolare il volume di infusione per prevenire il sovraccarico di fluidi. La somministrazione deve iniziare lentamente come infusione endovenosa. Se non c’è evidenza di una reazione allergica (ad esempio, nausea, iperemia del padiglione interno, gonfiore della coda, prurito), il tasso di infusione può essere aumentato. L’intera dose iniziale dovrebbe essere somministrata entro mezz’ora. Il paziente dovrebbe poi essere rivalutato per l’ulteriore progressione della sindrome da avvelenamento usando i parametri clinici e di laboratorio appropriati.

Il dosaggio dell’antiveleno è calcolato in relazione alla quantità di veleno iniettato, la massa corporea della vittima e il sito del morso. I morsi al torso, alla lingua o alle aree intravascolari sono gravi envenomazioni che richiedono una rapida e aggressiva somministrazione di antiveleno. I pazienti più piccoli richiedono dosi più elevate perché la dose di veleno per chilogrammo di peso corporeo della vittima è maggiore. Possono essere necessarie più fiale per gestire adeguatamente le envenomazioni gravi. Il dosaggio medio in cani e gatti è da una a due fiale di antiveleno.

Più presto viene somministrato l’antiveleno, più efficace è. Il foglietto illustrativo consiglia di usarla entro le prime 4 ore. Tuttavia, il prodotto è efficace finché i componenti attivi del veleno si trovano nel flusso sanguigno. La necrosi dei tessuti non sarà invertita una volta che si è verificata, ma ulteriori danni possono essere prevenuti.

Antivenin è estremamente efficace nell’invertire i difetti di coagulazione indotti dal veleno. I difetti di coagulazione possono essere ridotti diversi giorni dopo l’avvelenamento. Se i difetti di coagulazione continuano a manifestarsi, deve essere somministrata ulteriore antiveleno. Le sindromi simili alla coagulazione intravascolare disseminata dovrebbero essere gestite con ulteriore antiveleno. Gli enzimi trombina-simili al veleno di serpente a sonagli non sono inibiti dall’eparina, e questa non dovrebbe essere somministrata. Le anomalie della coagulazione secondarie alle envenomazioni sono estremamente difficili da invertire con prodotti ematici e trasfusioni.

L’antiveleno è estremamente efficace nell’invertire la maggior parte delle trombocitopenie indotte dal veleno del serpente a sonagli. Tuttavia, nei morsi di crotalo (Crotalus horridus) una proteina aggregante piastrinica induce una trombocitopenia che è resistente all’antiveleno anche se il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale vengono ripristinati.

I pazienti che mostrano reazioni allergiche all’antiveleno possono ancora riceverlo se necessario nelle gravi envenomie. Può essere somministrata come una lenta flebo endovenosa ed essere accompagnata da difenidramina e possibilmente da epinefrina. I dati in entrambi i database di avvelenamento umano e veterinario non hanno identificato un tasso di reazione significativamente più alto nei pazienti che hanno ricevuto l’antiveleno in precedenza. Alcuni pazienti veterinari hanno ricevuto l’antiveleno ogni anno per diversi anni consecutivi.

Reazioni allergiche, sebbene rare, sono possibili quando si somministra l’antiveleno. Queste possono manifestarsi in uno dei tre modi: con una vera anafilassi, una reazione anafilattoide e una malattia da siero ritardata. La reazione più comune all’antiveleno è una reazione anafilattoide. Questa è una reazione mediata dal complemento alla somministrazione rapida di una proteina estranea, come quelle viste nelle trasfusioni di sangue somministrate rapidamente. Le reazioni anafilattoidi di solito possono essere gestite fermando l’infusione di antiveleno, somministrando difenidramina per via endovenosa (cani piccoli e gatti: 10 mg; cani grandi: da 25 a 50 mg), aspettando 5 minuti, e poi riavviando l’infusione ad un ritmo più lento.

L’anafilassi viene gestita fermando l’infusione di antiveleno e somministrando epinefrina, glucocorticoidi, e liquidi cristalloidi. I pazienti che ricevono β-bloccanti devono essere monitorati molto attentamente. I β-bloccanti possono mascherare l’insorgenza precoce dell’anafilassi, che diventa più difficile da invertire con il progredire della reazione. La malattia da siero ritardato è rara nei cani e nei gatti. Questo può essere dovuto ai piccoli volumi di antiveleno somministrati rispetto a quelli somministrati ai pazienti umani. L’inizio della malattia da siero ritardata si verifica solitamente da 7 a 14 giorni dopo la somministrazione dell’antiveleno. Se si verifica, la gestione consiste in antistaminici, spesso inibitori di tipo 1 e 2, o glucocorticoidi, o entrambi.

Un nuovo antiveleno (Crotalidae polyvalent immune Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) è stato approvato per l’uso umano dalla U.S. Food and Drug Administration alla fine del 2000. La nuova antiveleno è una preparazione purificata e liofilizzata di frammenti di immunoglobina Fab ovina. Le molecole IgG ovine sono scisse per scartare la porzione Fc dell’anticorpo che stimola l’infiammazione, mantenendo solo le molecole Fab. Il prodotto è purificato per affinità e contiene quantità trascurabili di proteine estranee come l’albumina.

L’antiveleno Fab immune polivalente (ovino) Crotalidae è preparato dal sangue di pecore sane immunizzate in gruppo con uno dei seguenti veleni di crotalid del Nord America: C. atrox (western diamondback rattlesnake), Crotalus adamanteus (eastern diamondback rattlesnake), Crotalus scutulatus scutulatus (Mojave rattlesnake), e Agkistrodon piscivorus (cottonmouth o water moccasin). Un’antiveleno monospecifico è prodotto da ogni gruppo di pecore, e queste quattro antiveleni monospecifici sono poi mescolati per preparare il prodotto finale polivalente. Questa antiveleno è stata usata con successo in molti cani e gatti.

Se il paziente è in grave shock ipovolemico, è indicata l’espansione di volume con cristalloidi isotonici o colloidi. L’emoglobina glutamer-200 (bovina; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) può essere somministrata come colloide sostitutivo del volume e per aumentare l’apporto di ossigeno ai tessuti danneggiati. L’Oxyglobin ha un vantaggio rispetto ad altri colloidi in quanto non corre il rischio di indurre ulteriori anomalie di coagulazione nel paziente. C’è un dibattito sull’uso di fluidi colloidali in pazienti con veleno di vipera del pozzo, perché la perdita del colloide attraverso le pareti vascolari danneggiate può tirare il fluido fuori dallo spazio vascolare e in aree con ricchi letti capillari come i tessuti polmonari.

Gli antibiotici ad ampio spettro sono raccomandati nei pazienti veterinari dopo l’avvelenamento a causa del numero di batteri patogeni che si trovano nella bocca dei serpenti e la quantità di danni ai tessuti locali nel sito del morso.

Il dolore è solitamente controllato con l’antiveleno. Tuttavia, nei pazienti in cui non viene somministrata l’antiveleno o in quantità limitate, il controllo del dolore può richiedere oppioidi per via endovenosa durante le prime 24 ore. Il Fentanyl è preferito e può essere somministrato come infusione a ritmo costante (dose di carico 2 μg/kg, poi 0.5 μg/kg/hr). La morfina dovrebbe essere evitata a causa della sua attività di rilascio di istamina, che può essere confusa con l’inizio dell’anafilassi. I farmaci non steroidei aumentano il rischio di discrasie ematiche e anomalie della coagulazione.

I glucocorticoidi non sono raccomandati per gestire l’avvelenamento da vipera del pozzo. Sono stati raccomandati ripetutamente, ma il razionale per il loro uso è oscuro e il loro valore terapeutico finale è controverso. Numerosi studi hanno esaminato gli effetti del trattamento dei morsi di serpente velenoso con glucocorticoidi. La maggior parte riporta un peggioramento o nessun miglioramento delle condizioni del paziente.4,5 Alcuni studi hanno mostrato un drammatico aumento della mortalità. Gli studi clinici sull’uomo non hanno mostrato effetti benefici dei glucocorticoidi. Sono di scarsa utilità in una crisi ipotensiva e hanno poco o nessun effetto sulla risposta locale dei tessuti al veleno della vipera del pozzo.

La fasciotomia non è indicata nel cane e nel gatto. Il razionale per questa procedura è quello di combattere i danni da sindromi compartimentali, che sono estremamente rare nei cani e nei gatti e non sono comuni negli esseri umani.

Le diagnosi differenziali per i morsi di serpente includono traumi, angioedema (per esempio, morsi di insetti e punture), morsi di altri animali, ascessi drenanti e ferite penetranti.