アフタ性口内炎（Canker Sores, Recurrent Aphthous Stomatitis, Simple Aphthosis, Complex Aphthosis）
診断に自信がありますか
アフタ性口内炎は一般的で痛みを伴い、自己治癒力を持つが再発する口腔潰瘍性の疾患である。 発症は一般的に小児期で、年齢とともに再発の頻度は減少する傾向にあります。 最も一般的な型では、病変は1-2日の微妙な前兆を有し、7-10日持続し、無治療でも瘢痕化することなく治癒します。
身体所見の特徴
臨床所見では、アフタ性潰瘍は、紅斑性リングと基部の偽膜性スラブを伴う疼痛性で境界明瞭な潰瘍として認められる（図1）。 口腔内の柔らかく、可動性のある、角化の少ない表面（口唇および頬粘膜、軟口蓋、非接着性歯肉、腹側舌および口腔底）が最もよく侵される。
図1.
頬粘膜のアフタ性潰瘍
単純アフタ症では、潰瘍は1cm以下で、一度に1～2個でき、治療しなくても7～10日で治まり瘢痕化しません。
診断に期待される結果
アフタ性潰瘍の病理組織は非特異的で、破壊された上皮の下に反応性の真皮浸潤が混在して見られる（図2）。 血清学的検査は診断にならないが、栄養不足（悪化因子となりうる）を特定するためにスクリーニングを行うことが推奨される。 CBC、フェリチン、葉酸、ビタミンB1、ビタミンB2、ビタミンB6、ビタミンB12、マグネシウム、亜鉛。
図2.
上皮性潰瘍の下の非特異的、混合的、粘膜下層の炎症。
診断の確定
鑑別診断には、単純ヘルペス、水痘帯状疱疹、手足口病、多形紅斑、水疱症、植物性膿口内炎、梅毒、扁平紅斑、紅班、セリアック病、口腔癌や全身疾患（周期性好中球減少、ベーセット病（O’Duffy criteria: アフタ性口内炎に加え、性器アフタ症、ぶどう膜炎、皮膚膿疱性血管炎、滑膜炎、髄膜脳炎のうち2つを伴う）；PFAPA（周期性発熱、アフタ症、咽頭炎、頸部腺炎）；マジック症候群（軟骨に炎症を伴う口内および性器潰瘍）；HIV).
このような鑑別は、詳細な病歴の聴取によって制限されるのが最善である。 診断が不明確なままであれば、さらなる検査が有用であろう。 ヘマトキシリン・エオジン（H&E）および直接免疫蛍光法による生検は、水疱性皮膚病および癌の除外に有用である。
この疾患を発症するリスクのある人は？
アフタ性潰瘍は一般的で、人口の約20%が罹患しています。 すべての人種の子供および成人が罹患する可能性がありますが、40歳未満の裕福で非喫煙の白人女性が最もリスクが高いとされています。 医学生や大学院生の間で有病率がかなり高い。
この疾患の原因は何ですか？
病因
アフタ性口内炎は、病因不明の炎症状態です。
病態生理
病態生理で役割を果たすと仮定した免疫メカニズムは、細胞仲介および抗体仲介プロセスの両方を含んでいます。 遺伝的素因があるようで、患者の1/3は家族歴が陽性であることが判明している。 栄養不足（上記参照）も確認されているが、本疾患との因果関係は特定されていない。
全身への影響と合併症
アフタ性口内炎は、全身への影響を伴わない局所的な症状として現れることが最も一般的である。 少数例であるが、血液疾患、リウマチ、感染症、または多臓器疾患に関連してアフタ性口内炎が発症することがある。
-周期性好中球減少症：小児、CBC、小児血液専門医への紹介
-ベーチェット病：全身状態の確認、完全皮膚検査、眼科およびリウマチ科への紹介
-FAPA （発熱、アフタ症、咽頭炎、頸部腺管症）：FAPA（アフタ症）。 小児、全血球数（CBC）、ESR、CRP、溶連菌検査、小児科への紹介
-MAGIC 症候群、皮膚（耳）生検、リウマチ科への紹介
-HIV: HIV検査、感染症科への紹介
治療オプション
口腔衛生用品
ラウレル硫酸ナトリウムフリー歯磨き粉（レンブラントカンカーソレ歯磨き粉、トムズオブメインSLSフリー歯磨き粉、普通の重曹）
症状緩和の局所薬
Lidocaine 2% 粘液、15ml. 必要に応じて3時間ごとにスワッシュして吐き出す。24時間に8回を超えないこと
リドカイン2％ゲルを必要に応じて3時間ごとに病変部に塗布する。 24時間に8回を超えないこと
Sucralfate 1G/10mL液 10ml 1日2～4回
Topical Treatments
Fluocinonide or clobetasol gel applied 2～3 times a day
Dexamethasone solution 0.1ml 1日2回
Topical Treatment
Fluoconide or clobetasol gel applied 2～3 times a day
Dexamethasone solution 0.5mg/5mlを1日2～3回、スワッシュして吐き出す
トリアムシノロン局所注射液0.1ml～0.5mlを1日1回、スワッシュして吐き出す
トリアムシノロン局所注射液0.5mlの10mg/ml溶液
市販の全身治療薬
ビタミンB12 1000ug daily
処方の全身治療薬
Prednisone 40-60mg start over 1 to 2 weeks tapered (goal is steroid-sparing therapy)
Colchicine 0.6mgを1日3回（ダプソンと併用することが多い）
ダプソン 100～150mg/日
ペントキシフィリン 400mg/日 3回
モンテルカスト 10mg/日
クロファジミン 100mg/日を1ヶ月、その後は100mg/日
抗TNF-α線薬
サリドマイド（副作用を考慮した重症・難治例）
本疾患の最適治療アプローチ
単純アフタは安心だけでよいかもしれません。 治療が必要な場合は、局所リドカインを使用して症状を緩和し、局所コルチコステロイドを新しい病変の最初の兆候で使用して病変の重症度と期間を短縮することができる。
重度のアフタ症では、上記の介入に加え、通常より積極的な管理を必要とする。 コルヒチンは、血液検査を必要としない簡便な第一選択薬である。 コルヒチンが有効で、さらに改善が望まれる場合は、1日100-150mgを目標量とするダプソンを追加することができる。
費用（コルヒチン）または検査（ダプソン）が制限される場合、ペントキシフィリンまたはモンテルカストが妥当な選択肢となる。 どちらも忍容性が高く、臨床検査も必要ありません。
難治性疾患では、サリドマイドまたは抗TNF-α阻害剤を検討する必要がある場合がある。 これらの薬剤の期待される効果はリスクと比較して大きいと考える医師もいれば、そうでない医師もいる。 これらの薬剤を検討する場合は、患者との熟考の時間を確保する必要がある。
患者管理
複雑性アフタ症は慢性疾患であり、治癒ではなく管理を試みる。 自然経過は、変化と衰退の繰り返しです。 場合によっては、寛解することもあります。 患者さんは長期間の治療を期待する必要があります。 病変の頻度、期間、および重症度は非常に多様であり、治療法はそれに応じて漸増されるべきである。 疾患活動性を評価するため、定期的（4～6カ月ごと）に患者を追跡調査する必要がある。 病変が減少し、または重症度が低くなれば、薬剤の投与量を徐々に減らしていくことができます。 3963>
患者管理で考慮すべき異常な臨床場面
単純アフタ症にはない。 鑑別診断（上記の「診断に自信がありますか」セクションを参照）に記載されているいくつかの症候群は、全身に多くの影響を及ぼす可能性がある
証拠は何か？
Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. “Colchicine versus placebo in Behcet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial” (ベーチェット病に対するコルヒチン vs プラセボ試験). Mod Rheumatol。 2009年。 (コルヒチンの有効性を支持する対照研究）
Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. “Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis”． 医学。 2010年、176-82頁。 (サリドマイドの有効性を支持し、重大な副作用プロファイルを強調した大規模な研究）
Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. 「このような場合、「このような場合、どのように対処すればよいのでしょうか？ J Am Acad Dermatol.vol.52。 500-8頁。 (重要な臨床経験に基づく治療ラダーの提案)
Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS.「複雑性アフタ症：評価アルゴリズムと局所薬からサリドマイドまでの治療ラダーによる大規模ケースシリーズ。 「コルヒチンとダプソンによる複雑性アフタ症の治療成功」。 Arch Dermatol.145巻。 2009年、273-6頁。 (コルヒチンとダプソンの併用で成功した大規模な患者コホート)
Messadi, DV, Younai,, F. “Aphthous Ulcers”（アフタス潰瘍）. 皮膚科治療」23巻。 2010年。281-90頁。 (臨床的に有用な最新のレビュー）