インプラントの知恵。 歯内療法専門医のアプローチ
INTRODUCTION
25年以上、歯内療法専門医として、私はインプラント歯科の臨床への取り込みと変容を目の当たりにしています。 歯科のすべての専門分野が、さまざまな形で恩恵を受けています。 治療計画は、本質的に学際的なものになりました。 複雑で侵襲的な治療も、今ではより日常的で予測可能なものになりました。 治療計画、手術、補綴リハビリテーションのすべての段階において、3次元（3D）解析を取り入れることにより、審美的な要求を満たすことができます。しかし、インプラント前診断にはギャップがあり、根拠に基づいたアプローチが必要であると私は考えています。 インプラント治療計画は、個々のアバットメントが修復不可能と判断された時、あるいはその成功率が許容できない、あるいは予測不可能な時に開始されるべきです。 しかし、歯科治療では、特定のアバットメントを非難し、インプラント埋入を支持するために、日常的に逸話的な情報が使用されています。 エビデンスに基づいたアプローチにより、アバットメントの成功や失敗をより完全に理解することができるようになるでしょう。
The Role of the Endodontist
Andodontist has a unique ability and perspective in the critical analysis of any individual tooth. 手術用顕微鏡と照明の強化された使用は、病理学、骨折、および壊れた器具の臨床的な視覚化を可能にする。 過去10年間で、コーンビームCT（CBCT）は日常の歯内療法に欠かせないものとなり、近い将来、必要な武器となることでしょう。 CBCTは、従来のX線撮影に代わるものではありません1 この技術は、驚くほど低吸収放射線量です2 小さな視野（FOV）のCBCT（私のオフィスで使用しているPaX-Duo3D（Vatech）等）は、数秒で一度に数百枚の画像を取得することが可能です。 この3次元画像を再構成することで、3次元的な可視化・診断が可能になります。 この視野に収められた情報は、臨床医に他の情報源からは得られないデータを与えてくれます。 3次元で見ることができるため、治療が標準化され、逸話的な情報が歯科治療における証拠に基づくアプローチに変わるのです。 1-4 私はこの技術を仮想手術と呼んでいます。さらに、FOVによっては、患者への被ばく線量をデジタルデンタルX線写真2～3枚分と低くすることができます。 私たちの職業の基本が、患者の天然歯列を維持することであるならば、一般歯科医と専門医は、その努力を支援するためのビルディングブロックとなる治療計画を提供するために、あらゆる努力をする必要があると私は考えています。 天然歯は、将来のインプラントのためのスペースセーバーと見なすべきではないのです。 もちろん、複雑な解剖学的構造や補綴学的な考慮によって、この哲学が変わることはあります。
An Evidence-Based Approach is Clearly Required
では、どこから始めればよいのでしょうか？ 専門家として、私たちはエビデンスに基づいた科学的事実に導かれなければならないことは明らかです。「それはうまくいかない」「私の手では、その選択が最もうまくいく」といったコメントではありません。 数年前にインプラント治療を取り入れた歯内療法専門医として、私は患者さんに様々な選択肢を提示し、この分野でユニークな視点を提供することができます。 私の目標は、歯内療法に問題がある歯をすべて保存することです。 しかし、私は、インプラント治療前の診断と予後を完全に把握した上で、アバットメントの成否を判断し、治療の選択肢をインプラント治療に切り替えることも同様に可能です。
多くの研究により、歯内療法の成功率は約95%でインプラントの成功率と同等であると一貫して判断されています。 5 エビデンス・ベースト・デンティストリーの目標は、利用可能な最善の臨床的証拠、各特定ケースの個別要因、臨床家の専門知識、および患者のインフォームド・コンセントに基づいて、適切な治療決定を確立することである。
深く考慮する必要があり、治療計画を変更する可能性がある重要な要因がいくつかあります（表）。 治療計画を変更する可能性のある重要な要因
- 患者の年齢
- 歯内病変の大きさ
- 初めてのエンド
- 後退
- Apicoectomy
- Medically compromised patients
- Anatomical considerations, mental foramen, Mandibular canal, 上顎洞
- アバットメントの移動、後退、限局性または全身性ペリオ
- バイオタイプ
- Bruxer、歯の亀裂問題
高齢者の歯内療法病変がより遅く治癒するかどうかを判断するのに患者の年齢を否定視してはいけない。 ほとんどの場合、患者が医学的に危険な状態でない限り、成功率は若い成人と統計的に同じです。 高齢者の場合、抜歯、骨移植、インプラントといった複数の外科的処置を行わないこともあるため、年齢が上がることはマイナス要因となる。 つまり、歯根膜病変が大きいからといって、歯内療法の成功率が低いということはない。 特に単根の歯では、頬側皮質から大きく剥離することがないため、この傾向が強い。 多根歯では、歯根端病変が毛細管現象に及んでいるため、成功率が低下する可能性がある。 再治療、歯根端切除術、抜歯とインプラント埋入など、常に複数の選択肢が検討されるからである。 まず、個々の歯がなぜ失敗したかを理解することが重要である。 CBCTはこの診断に不可欠な要素です。 残念ながら、歯内療法に失敗したと診断されると、その歯を単に抜歯するための「料理本」のような公式が作られることがよくあります。 多くの場合、徹底的な分析により、余分な管が見落とされていることがわかりますが、CBCTで特許があると判断され、高い成功率で再治療されます。 また、歯内療法の失敗のかなりの部分は、リークした修復物による補綴の失敗であるという強い証拠があります。 根管治療の長期的な成功の重要な予測因子となるのは、永久歯の修復物の質である。5 これらの失敗は、不適合な修復物の分解と根管システムの再治療によって細菌の侵入を阻止することができるため、再治療によって修正することもでき、すべて高い成功率を示す。
歯内療法再治療では、医原性の問題によって患者に理想的な結果を提供できないことが明らかになれば、予後が慎重または不良となる。 セメント・エナメル質接合部にまで及ぶクラックラインが臨床的に明らかな場合は、インプラント治療がより良い選択肢となります。 CBCT分析で、クラックラインが顎骨下にあることが確認された場合、歯内療法による再治療は不適当な選択となります。
歯内療法が失敗した場合のもう一つの治療法は、歯根端切除術である。 この治療法は、私たち歯科医師の間で嫌われつつあるようです。 歯根端切除術の成功率に誤解があるようである。 しかし、症例によっては、骨破壊を最小限に抑えつつ、比較的高い成功率を得ることができます。 手術用顕微鏡やマイクロインスツルメント、マイクロスチュアーなどを使用することで、骨破壊を最小限に抑えることができます。 骨端切除術は、インプラントを埋め込むことができない医学的に危険な患者さんに対して、第一の治療法として選択されることがあります。 この治療法は、抜歯やインプラント埋入のように、外科手術後にさらなる補綴費用を必要としない、費用対効果の高い方法である。
アバットメント分析では、患者の機能不全の癖に対処する必要があります。 ブラキシズム、広範な後退、可動性、およびその人の遺伝的バイオタイプはすべて、包括的な協議で批判的に解釈されなければなりません。 このような複雑な状況では、アバットメントの長期的な成功について最終的な決定を下す前に、集学的なアプローチが必須となります。 歯内療法、補綴、インプラントのいずれであっても、明確な診断がなければ失敗してしまうのです。 必要なのは、客観的な基準を用いて、すべての患者さんに最適な治療計画を決定するために、重要なデータを分析に取り入れることです。ここでは、アバットメントとインプラントの治療計画をバランスよく評価するための、いくつかの臨床例を見ていきましょう。
CASE REPORTS
Case 1
この症例は、2000年8月に13番の歯の歯内療法が成功した患者さんです（図1a、1b）。 10年後、この患者さんは12番と13番の周囲に非常に大きな放射線透過を認め、私の診療所に戻ってきました（図1c）。 この患者さんは、両歯とも修復不可能であり、抜歯とインプラント治療が最良の治療法であると言われていました。 CBCT撮影を行ったところ、非常に大きなものではありましたが、上顎洞や口蓋皮質には入り込んでいませんでした（図1d、1e）。 完全な分析では、どちらのアバットメントも垂直方向の破折は認められませんでした。
そこで、アピコエクトミーとガイド下組織再生を行うことにしました（図1f、1g）。 2年後の経過観察では、12番と13番の上は完全に治癒し、質の高い骨が再生していることがわかります（図1h）。 この症例は、病変の大きさと成功率に相関関係がないことを証明する良い例です。 この症例は、インプラント前の正確な診断により、2本の天然歯の喪失を防ぐことができました。 (症例1) Dexis 8/18/2000。 13番の歯のX線周囲写真で、むし歯の露出が認められ、根管治療のために紹介されました。 (症例1）デクシス2000年8月25日。 13番の歯は定期的な歯内療法が終了しました。
処置中に行われたガイド付き組織再生と骨移植。
症例2
19番の歯が+2モビリティで、ソケットに圧入可能な状態で来院された患者さん。 臨床検査とX線検査により、この歯は壊死していることがわかりました。 遠心根の周囲にJ字型の病変があり、歯根端までプロービングが可能であることが確認されました（図2a）。 この患者は以前、垂直破折の懸念から抜歯とインプラント埋入を含む治療計画が提示されました。 診察の結果、この歯は成功率が高いと判断されました。 他に全身的な歯周病の問題はなく、対合歯も無傷でした。 患者は保存的歯内療法に同意し、当院で治療を終了しました（図2b）。 再診時、この大きな疑わしい病変はインプラント前の診断で完全に歯内療法由来であることが判明したため、問題なく治癒した（図2c）。
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| 図2a. (症例2）Dexis 2012年8月9日。 術前可動性+2、壊死、ソケット内陥没、垂直骨折は見られず。 | 図2b。 (症例2）Dexis 2012年8月20日。 保存的歯内療法を実施。 |
図2c.保存的歯内療法実施。 (症例2）Dexis 2013年2月21日。 2189>
症例3
13歳男性が2011年9月に上顎左前歯部に粘膜頬溝を抹消する大きな腫脹を認め、当院を受診しました。 外傷の既往が確認されたが，臨床検査およびX線検査では歯牙の亀裂と診断されなかった（図3a）。 10番の歯は評価・歯髄検査（EPT）により非生鮮と診断されました。 病巣が大きいため、CBCTを撮影しました（図3b）。 小児歯科医と口腔外科医を交えた集学的会議と治療計画を立て、口腔外科医による歯根端切除術を併用したワンビジット根管治療とした。 根管治療の結果，病変は約3cm×2cmの巨大なもので，口蓋皮質まで達していた． 口腔外科医と当院の両者が治療と根管治療（RCT）を調整し、2011年9月26日に頂膜切除術を行いました（図3c）。 6ヶ月後の経過観察で10番周囲は良好に治癒していることが確認されましたが、9番周囲に放射線透過性が認められました（図3d）。 EPTの結果、歯髄壊死と診断された。 2012年3月に保存的歯内療法を施行した（図3e）。 2013年1月のリコールX線写真では、9番と10番の両歯の先端部の病変が完全に治癒していることが確認できました（図3f）。 (症例3）Dexis 2011年9月21日。 13歳男性、10番に限局した粘膜頬側溝を抹消する凄まじい腫脹を呈しています。 外傷の既往があり、EPTで歯が壊死していました。
Dexis 2012年3月29日。 9番の歯に根管治療が完了しました。
症例4
修復担当歯科医からの紹介で、21番の歯のRCTを希望された患者様です。 臨床検査およびX線検査では、頬側で骨梁に近い部分まで外反が認められました（図4a）。 歯周病は中等度であり、19番付近では麓の骨が失われていた。 この病変の全体像を把握するためにCBCTを撮影したところ、歯牙破壊の程度と21番の骨梁までの吸収が確認できました（図4b、4c）。 治療法としては、RCT、歯冠長延長術、クラウン修復の2つの選択肢が提示されました。 第二の選択肢は、抜歯してインプラントを埋入する方法でした。 修復歯科医と慎重に分析し、協議した結果、健全な歯根構造を露出させるために4分割でクラウンレングスニング手術を行うことは、隣接歯の骨レベルを危険にさらす可能性があると判断されました。 そのため、この症例では抜歯とインプラント埋入が最善の選択肢として行われました（図4d～4g）。
図4a. (症例4）デクシス2011年10月5日。 患者は21番の歯の根管治療のために紹介されました。 臨床検査とレントゲン検査では、頬側の外反が骨梁近くまで広がっていました。
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図4b、4c。 (症例4）CATスキャン：CBCTを撮影し、顎堤の高さまで吸収していることを確認しました。 根管治療、クラウンレングスニング、そして永久歯の修復は長期的にベストなアプローチではないと判断されました。
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| 図4d。 (症例4）デクシス2011年10月19日。 21番歯部位の抜歯と骨移植 | 図4e. (症例4）Dexis 2012年2月7日。 移植片は無傷で、骨も良好に治癒しています。 |
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| Fig.4f. ケース4 デクシス2012年6月5日。 テーパード・グルーヴィー（ノーベルバイオケア社製）インプラント埋入、ステージII訪問。 症例4 Dexis 2012年6月5日。 Tapered Groovy (Nobel Biocare) インプラント埋入、II期来院。 |
症例5
30番の歯にRCTを行うため、激痛の患者様が紹介されました。 臨床検査とX線検査では、粘膜頬部腫脹を伴う触ると痛い歯が見つかりました。 評価と歯髄検査で歯髄が壊死していることが判明した。 歯根周囲とファーケーションに大きなX線透過性を認めた（図5a）． また、この歯は歯腔開放時に痛みを伴っていた。 歯牙亀裂症候群を伴う急性膿瘍と仮診断された。 確定診断は臨床冠を除去することにより、より明確に把握できることが示唆された。 この古い修復物を除去したところ、中遠心性の亀裂線がはっきりと確認されました。 残念ながら、このクラックから窩洞に器具を入れることができました（図5b）。 患者さんはこの歯が修復不可能であることを告げられ、3ユニットブリッジやインプラントを含む治療オプションが検討されました。 患者はこの歯を抜歯し、将来的にインプラントを植えるためにその部位を移植することを選択しました（図5c）。 急性膿瘍の完全な治癒と良好な骨治癒は、ステージIIアンカリングで確認することができます（図5d）。 この患者は、診断と治療への連続的なアプローチの恩恵を受け、抜歯と移植を同じ日に行うことができ、複数回の診察の必要性を最小限に抑えることができました
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| 図5a。 (症例5）Dexis 2011年12月1日。 30番の歯が痛むため、根管治療のために紹介された患者さんです。 術前は大きなPAPとfurca radiolucency-pocketingは認められませんが、歯牙離開時に痛みがありました。 | 図5b. (症例5）Dexis 2011年12月22日。 MDクラックを確認するためクラウンの除去を提案したところ、明確なクラックラインが存在し、臼歯部までクラックを貫通することができました。 7300> |
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| 図5c.この歯は修復不可能と判断されました。 (症例5）Dexis 2011年12月22日。 痛みを軽減し、患部への過剰な外傷を最小限に抑えるため、同日中に骨折部位の外科的抜去を行いました。 骨移植を行いました。 | 図5d. (症例5）Dexis 2012年09月10日。 |
CLOSING COMMENTS
インプラント歯科治療は、今日の歯科診療において、素晴らしい、予測可能な治療法の選択肢となってきています。 しかし、すべての症例が抜歯とインプラント埋入を必要とするわけではないというのが私の考えです。 エビデンスに基づいたマルチディシプリナリーアプローチを用いることで、より客観的な治療計画を立てることができます。 CBCTは、アバットメントの成否に関わる複雑な治療の決定において、ゴールドスタンダードとなるべきものです。 これらの複雑なまたは戦略的な歯を扱う歯内療法専門医のユニークな視点は、患者と修復歯科医に、妥協したアバットメントのための最も適切な治療計画を決定するのに役立つ必要な客観的情報を提供します。 放射線防護：歯科および顎顔面放射線科のためのコーンビームCT。 暫定ガイドライン（v1.1, 2009年5月）. sedentexct.eu/system/files/sedentexct_project_provisional_guidelines.pdf. 2013年4月26日アクセス。
Dr. Rothは、マンハッタン、ニューヨークでフルタイムの歯内療法診療所を維持しています。 彼は、国際口腔インプラント学会のディプロメイトであり、コロンビア歯科医科大学の臨床助教授、アメリカ歯科医学会のフェロー、マンハッタン退役軍人管理病院のコンサルタント、デンティストリー・トゥデイの歯科顧問委員会メンバーでもあります。 歯内療法とインプラントに関する様々なトピックについて、幅広く講義を行っている。 連絡先は、(212) 838-2011 または This email address is being protected from spambots.です。 あなたはそれを表示するには、JavaScriptを有効にする必要があります。 博士Rothは、開示の報告をしていない。