セメント管インスツルメンテーションにおける頂膜孔側開口とファイルサイズの影響
Influence of apical foramen lateral opening and file size on cemental canal instrumentation
Ronaldo Araújo SouzaI; Yara T. Corrêa Silva SousaI; José Antônio Poli de FigueiredoII; João da Costa Pinto DantasIII; Suely ColomboIII; Jesus Djalma PécoraIV
リベイラオプレト大学歯学部、リベイラオプレト、SP、ブラジル
IIPUC – Pontifical Catholic University, Porto Alegre, RS, Brazil
IIIDepartment of Endodontics, Dental School, EBMSP – Bahiana School of Medicine and Public Health, Salvador, BA, Brazil
IV リベイラオプレト歯科大学.Dentu, University of Babéirio Preto Dental School, Babaeirio Preto, SP, Brazil リベイラオプレト大学歯学部、EBMSP – Bahiana School of Medicine and Public Health, Salvador, SP, Brazil リベイラオプレト大学歯学部, USP – University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil
Correspondence
ABSTRACT
セメント管の洗浄・消毒には頂端孔のインスツルメンテーションが提案されているので、ファイルサイズと頂端孔の位置は難しいステップである． 本研究では，歯根端孔の側方開口とファイルサイズがセメント質管のインスツルメンテーションに与える影響について検討した． 34本のヒト上顎中切歯を2群に分けた． グループ1（n=17）はフレアリングを行わず，グループ2（n=17）はLA Axxessバーを用いてフレアリングを行った． 直径が大きくなるにつれてK-fileを徐々に管内に挿入し，先端が見えるようになるまでシアノアクリレート系エチル接着剤で接着した． 根尖から5 mmの位置で根管断面を観察した． 頂部は走査型電子顕微鏡で140倍で観察し、デジタル画像を取り込んだ。 データはStudent t testおよびFishers exact testにより統計的に分析した（有意水準5%）． SEM顕微鏡写真から，19個（56%）の頂端孔が根尖に対して側方に出現し，15個（44%）は根尖と一致していることが示された． グループ2では，歯根端孔に到達するのがより困難であることが示された． 7342>
KeyWords.Forminalファイルサイズが大きいほど、側方創生セメント管における先端孔のインスツルメンテーションが困難である可能性が示唆された。 歯根端孔、歯冠プレフレア、歯内ファイル、上顎中切歯
RESUMO
セメント管の清掃・消毒のために歯根端孔のインスツルメンテーションが提案されている事実を考慮すると、器具ゲージ選択と歯根端孔位置は難しいステップであると言える。 本研究では，側方尖端孔の出口とインスツルメントゲージがセメント管インスツルメンテーションに及ぼす影響について分析した． 34本の上顎中切歯を2群に分けた。 グループ1（n=17）は頸部準備なし、グループ2（n=17）はLA Axxessバーで頸部準備あり。 直径を増したK-fileを徐々に管腔内に挿入し，頂端孔で調整して先端が見えるようになったら，シアノアクリレート系エチル接着剤で固定した。 根と石灰の集合体は、頂点から5mmの位置で断面が確認された。 頂点を走査型電子顕微鏡で140倍の倍率で調べ、デジタル画像を取り込んだ。 データはStudentのt-testおよびFischerのexact testにより、5%の有意水準で統計的に検討した。 走査型電子顕微鏡による観察では，根尖孔の19個（56％）は根尖に対して側方に出ており，15個（44％）は根尖と一致した． グループ2では、先端孔への到達が著しく困難であることが観察された。 この結果から，側方出口を有するセメント質管では，孔縁器具の較差が大きいほど，孔縁器具の装着が困難になる可能性があることが示唆された．
INTRODUCTION
歯根端病変のある歯では、作業長を1mm失うと破損率が14％増加する（1）。 さらに、作業長が歯根端から2mm以上短いと、歯根端病変がある場合、成功率が20％低下する(2)。 これは、管腔先端部に微生物が存在し、それらが歯周病変の発生に関与しているためと考えられる（3,4）。
歯内療法の成功は、根管内から微生物を除去し、再感染を防止することにかかっている（5）。 そのためには、根尖狭窄部を越えて、セメント質を含む根管全長にインスツルメンテーションを行うことが望ましいと考えられる（6-8）。
Souza(8)とHülsmann and Schäfer(10)は、小径のKファイルを先端狭窄部から受動的に挿入してセメント管を清掃すること(9)について疑問を呈している。 歯根端拡幅は慢性歯周病変の治癒に有利であることが証明されており(11)、歯道の狭窄部にぴったりとフィットするファイルを用いて行い、次いでそのタイプのシリーズとサイズのものを2本用いるべきである(12)。
上顎中切歯は通常、管腔が広いため、大きなファイルを使用する必要がある。 一方、これらの歯の頂部解剖学の分析によると、頂部孔はしばしば頂部に対して側方に出現している(13-16)。
大径ファイルの柔軟性に限界があることを考えると、大径のインスツルメントと歯根端孔の側方開口の両者が、歯根端孔の拡大に関して何らかの課題を与えている可能性がある。
本研究の目的は、上顎中切歯のセメント管インスツルメンテーションにおいて、歯根端孔の側面開口とファイルの大きさが及ぼす影響を評価することである。
材料と方法
Bahiana School of Medicine and Public Healthの歯学バンクにある歯根が十分に発達した34本のヒト上顎中切歯を本研究に使用した。 歯牙の選択基準として、直接診査および歯根周囲X線写真により決定された複雑な外形解剖、強調された湾曲、不完全な歯根形成と頂部吸収がないことが採用された。 1人のオペレーターがすべての実験手順を行った。
歯髄室へのアクセスおよび準備は、#3カーバイドラウンドバー（KG Sorensen, Cotia, SP, Brazil）およびEndo-Zバー（Maillefer, Ballaigues, Switzerland）で実施された。
2.5% NaOCl 1mLで潅流後、サイズ15のKファイル（FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Switzerland）を用いて根管を探索し、根尖孔に到達してファイルの先端が見えるまで手動で挿入した。 こうして，すべての歯について，管長が決定された．
歯はランダムに2群に分けられた。 グループ1（n=17）では，1 mL 2.5% NaOClで管内を灌流し，直径が徐々に大きくなるKファイル（FKG Dentaire）を，頂膜孔で結合し，その先端が見えるようになるまで往復運動させながら静かに管内に挿入した． この器具の直径を記録し，シアノアクリレート系エチル接着剤で接着した． 歯根/ファイルセットは，歯根端から5mmの位置で断面を観察した．
グループ2（n=17）では、エンドプロトルクエンドドンティックモーター（Driller, Jaguaré, ES, Brazil）にトルク3.5N-cm、回転数6000rpmで取り付けた、20/06および35/06 LA Axxessバー（SybronEndo, Glendora, CA, USA）でコロナルフレアを実施した。 インスツルメントを交換するたびに、2.5% NaOClを1mL注入し、歯根端から4mmまでバーが挿入された。 灌流には，両群とも5mLインプレッションシリンジとキャピラリーチップ（Ultradent Products Inc.
冠状動脈フレアリング後，開存性を回復するためにサイズ15のK-fileを頂端孔まで再導入し，徐々に直径を大きくしたK-fileを頂端孔とその先端での結合が見えるまで往復運動させて管内に緩やかに挿入した． この器具の直径を記録し，シアノアクリレート系エチル接着剤で接着した． 歯根/ファイルセットは，歯根端から5mmの位置で断面を観察した．
両群の根をスタブ上に固定し、既報（17）のように金スパッタリングを行い、走査型電子顕微鏡フィリップスXL-30（フィリップス、アイントホーヘン、オランダ）を用いて140倍で頂点を観察した。 画像はデジタルで取り込み、データはStudentのt-testとFisherのexact testにより統計的に分析した。 すべての分析において、有意水準は5%とした。
RESULTS
各群のファイルの平均サイズ、標準偏差、最小値、最大値、中央値は表1に示す。
ファイルサイズの平均値をStudentのt検定にかけたところ、群間で統計的に有意な差が認められた（p＝0）。 表2に示すように、foraminalファイル（セメント管で結合するファイル）の平均サイズは、グループ2（フレアリングあり）の方が大きいことがわかった。 各ファイルサイズに対する割合の差をFisherの正確検定で検定した。 グループ1とグループ2を比較した場合，グループ1のファイルサイズ30と35で統計的に有意な差（p=0.047）が認められた． 残りのファイルサイズについては、グループ間で有意差は認められなかった。
SEM顕微鏡写真の解析から、根尖孔は19個（56％）が根尖に対して側方に出現し（図1A）、15個（44％）が根尖と一致した（図1B）ことが示された。 グループ2では、ファイルを根尖孔まで挿入することが困難な場合があり、特に根がわずかに湾曲している根管では、より困難でした（図2Aおよび図2B）。
考察 実際の根尖径をより正確に把握することに加え（18,19）、アクセスフレアのもう一つの目的は、根管内先端1/3のファイル挿入と器具装着を容易にすることである。 したがって、冠状面をフレアリングすることで、頂端孔までファイルを浸透させやすくする必要がある。
表1および表2に示すように、グループ2では、頸部および中間部での干渉を減らすことにより、より大きなファイルを頂端孔に結合させることができました。 しかし，このグループでは，特に根がわずかに湾曲した根管では，根尖孔までファイルを挿入することが困難な場合があった（図2A，2B）． 直線的な歯根では、これらの困難はそれほど顕著ではありませんでした。
根管拡大の必要性は、機械的（整形）な理由だけで正当化されるものではありません。 生物学的（清掃）な理由もある(20,21)。 歯内療法の成功は、根管内から微生物を除去することにかかっており（5）、インスツルメンテーションとイリゲーションによる根管内のデブライドメントは、歯内疾患の予防と治療において最も重要な因子であると考えられている（22）。 したがって、象牙質部分と同様に、セメント管へのインスツルメンテーションも考慮する必要がある。
根尖孔を広げると、根管内の微生物、特にセメント質管の微生物を駆逐し、感染制御を促進できるため、慢性歯周病変の治癒に有利である(11)。
Butler(12)は、根尖孔には根管狭窄部に適合するファイルを装着し、その後に同種のファイルを2本連続して装着すべきとしているが、Souzaら（23）は、適切な関係を保つためには、根尖孔用ファイル以外に4本の器具を必要とすると観察している。 しかし、これは微生物学的な問題だけでなく、解剖学的な問題でもある。 上顎中切歯のような一部の歯では、孔隙ファイルのサイズ（表1および表2）と、他の著者（13-16）によって裏付けられているように、歯根端孔の側方開口の高い頻度を考慮すると、歯根端孔を広げることは困難である可能性があります。
大口径の器具は柔軟性に欠けるため、側方に開いた頂膜孔に挿入する前に曲げることが困難である。 このような状況では、骨端孔にファイルを挿入する際にかかる圧力が、骨端孔の解剖学的形状を変化させる可能性があります。 感染管理のために拡大する必要があるにもかかわらず、より大きなファイルによるインスツルメンテーションは、側方に開いた孔の課題である可能性があります。
このような観点から、過度の圧力をかけずに孔に到達できる小さいファイルで、孔までの最初の侵入を行うことを推奨することができます。 その後のステップでは、より大きなサイズのファイルを使用することができます。 さらに、ニッケルチタン（NiTi）ファイル、セーフアジャストファイル（SAF）（23）など、より柔軟な器具の使用や、この目的のために適切な器具を開発するという選択肢もあります。
本結果は，根尖孔のファイルサイズが大きいほど，側方に出た根管では根尖孔のインスツルメンテーションが困難になる可能性があることを示すものであった． 今後、他の歯種も含め、さらに検討を重ねる必要がある。
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