バーク・スコーピオンに刺される。 アナスコープの適応と投与量の論争
Centruroides属は、Bark Scorpionとして知られており、米国南西部とメキシコ北部に生息している。 南西部の救急医療従事者の多くは、年間25万件が報告されているセントルロイデスによる咬傷の治療に格別に精通している1,2。 通常、成人では軽症で済みますが、小児や高齢者では重度の合併症を引き起こす危険性が高くなります3。 毒性症候群は交感神経と副交感神経の嵐からなり、心筋障害、不随意運動、眼球運動、そして最も脅威的な気道の喪失を引き起こします。
セントロイデスの毒は、これらの症状によって等級付けされ、グレードI-II（軽度とみなされる）からグレードIII-IV（重度とみなされる）へと移行します3。
| Table adapted from 3 | ||
| グレード | 兆候と症状 | 治療 |
| I | 刺傷部位のところへ。
|
1． 気道を確保する 2.疼痛コントロールを行う 3. 刺された部位に氷を当てる |
| II | グレードI AND:
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グレードIと同じ |
| III | 以下のいずれかであること。
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グレードI/IIと同じ PLUSは以下を考慮すること。
|
| IV | 脳神経・骨格筋の機能障害 | Grade IIIと同じ |
誰が抗毒素を投与すべきでしょうか？
アンチヴェノムが使用される以前の時代には、重症の場合の罹患率や死亡率ははるかに高かったのです。 治療は支持療法が中心で、通常はベンゾジアゼピン系薬剤やアヘン剤、必要であれば挿管を行いました4。 神経運動機能障害のためにベンゾジアゼピン系薬剤を大量に投与された患者には、呼吸抑制、挿管、集中治療室への入院の危険性もある。 1965年、ヤギ由来の全免疫グロブリン抗体の製造により、例外的な治療成功率が達成された。 この抗毒素はFDAの承認を受けておらず、アナフィラキシー（3.4％）や遅発性血清病（61％）の発生率が比較的高かったため、多くの医師が支持療法に頼り続けていた4,5。 2001年に生産が中止され、2004年までに在庫が枯渇した。
アナスコープ（スコーピオン・イミューンF（AB）2）は2011年にFDAから承認され、グレードIII～IVのenvenomationに対する標準治療とされています。 この製品はFDA承認以前からメキシコで長年販売されており（Alacramyn）、投与量はAnascorpよりも控えめです。
Anascorp Dosing: アナスコープの添付文書では、初回投与は3バイアル、その後必要に応じてバイアルを追加し、最大で合計5バイアルを投与することが推奨されています3,6。 アナスコープは馬由来であり、血清病発生率は0.5％と低い。 810>
どのような患者にアンチベノム治療が最も有効かを判断するためのエビデンスは確かに強固ではなく、標準的な診療にばらつきが生じる傾向がある。 アナスコープの価格は1瓶あたり3,000～4,000ドルであり、天文学的な医療費を請求された患者のために銀行を破綻させたくないため、これは薬局部門の関心事になっている。 米国では、病院が1バイアルあたり7,950ドルから39,652ドルの費用を請求しているという報告があります8。 このため、南西部の一部の施設では、一度に1つのバイアルを投与するプロトコルを確立し、追加のバイアルを提供する前に「様子見」の方法をとっています。
救急部で「適応外」の薬剤を投与するのは、これが初めてではありません（救急部のオンダンセトロン、POナロキソン、オランザピン静注、ケタミン退治など）。 アナスコープの承認を得た試験では、当初3バイアルを使用するように進化したが、本当に必要なのだろうか？
現在、この問いに答えようとする引用可能なデータを持つ1つの研究は、出版される過程にあります。幸いにも、著者らは2015年の米国医学毒性学会でポスターとしてその結果を発表しています。 彼らの研究は、少なくともグレードIII-IVの毒を持つ小児患者を調べたレトロスペクティブレビューで、アナスコープを投与しない群、FDAが承認した投与法を受ける群、最初は1バイアル、その後症状に基づいて必要ならバイアルを追加する保存投与を受ける群の3つを比較したものです9。
| * FDA Dosing vs Conservative Dosing † No Anascorp vs FDA Dosing & Conservative Dosing |
||||
| No Anascorp | FDA Dosing | 保存的投与 | p値 | |
| # Patients (n=156) | 58 | 16 | 82 | |
| 平均年齢 | 5.7歳 | 2.5 歳 | 4.0 歳 | 0.001; 0.024* |
| グレード IV | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | ＜1479＞0.0; 0.0001† |
| Respiratory Distress | 56% | 38% | <0.041† | |
| 平均使用瓶 | 3.25 | 1.00.083 | <0.001† | |
| Mean ED LOS | 261 min | 253 min | 259 min | 0.839 |
| Hospitalization | 3.3.0 Mean ED LOS | 0 | 8.5％ | |
| 挿管 | 0 | 2.4% | 0.607 | |
| Aspiration | 0 | 2.4% | 0.607 | |
これらの結果は、治療群に関係なく、臨床的に関連する結果に有意差がないことを示しています。 FDA投与群の患者16名では呼吸困難の割合が非常に高く、「より病的」な集団であることが示唆されたことに留意する必要があります。 しかし、Conservative Dosing群の患者の93%はgrade IVのenvenomationであったと考えられる。 呼吸困難は治療のためのより良い指標として使用されるべきか？
アナスコープの第2相および第3相試験の当初のプロトコルは、1バイアルから開始し、30分ごとに症状に基づいてバイアルを追加していました。 その結果、3、4、5本のバイアルを投与された患者（それぞれ24.5%、28.3%、35.8%）に対して、1～2本のバイアルを投与された患者（42.5%）で治療有害事象が増加することが判明しました。 その後、3バイアルから開始するようプロトコルが変更されました10。
Pharmacology
アナスコープは半減期が約160時間と非常に長く、曲線下面積（AUC）は706μg*時/mlと一致しています6。 1バイアル投与後、血清毒濃度は1,000-4,000 pg/mLから30分以内に200 pg/mLまで低下し、2時間以内に検出不能になることが確認されている11。 メキシコでは、抗毒素は1瓶100ドル程度で、投与方法は1瓶ずつ行い、30～60分間観察した後、投与を繰り返す。 810>
課題と最終的な考察
FDA の添付文書には、最初に 3 バイアル投与するように記載されているが、FDA は承認のために提出した研究に限定される。 また、サソリの咬傷患者に抗毒素3バイアルを投与し、数分から数時間以内にほぼ無症状となった医療従事者の処方習慣を変えるのは、困難な戦いである可能性があります。 この後、笑顔、ハイタッチ、患者や家族の感謝、救急外来からの退院、そして最後に、しかし確実に少なくない数の請求書が待っているのです。
近隣諸国での文献や実践によると、1バイアルを使用して注意深く待つことは、同様の結果をもたらす有効な戦略であるようです。 次回、挿管寸前の状態ではないグレードIII～IVのセントロイデス(Centruroides)毒の患者を診るときは、まずアナスコープを1バイアル使用し、30～60分様子を見てから追加投与することを検討してほしい。 患者の経済的苦労を軽減し、病院の大幅なコスト削減につながるとともに、毒の影響を逆転させることができるかもしれません」
Bronstein A, Spyker D, Cantilena L, Green J, Rumack B, Heard S. 2006 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS). Clin Toxicol（Phila）。 2007;45(8):815-917.
Curry S, Vance M, Ryan P, Kunkel D, Northey W. Envenomation by the scorpion Centruroides sculpturatus.の項参照。 J Toxicol Clin Toxicol. 1983;21(4-5):417-449.
Boyer L, Degan J, Ruha A, Mallie J, Mangin E, Alagón A. Safety of intravenous equine F(ab’)2: insights following clinical trials involving 1534 recipients of scorpion antivenom.Instructions.Instructions for the clinical trials of 1534 recipients of the scorpion antivenom.Instructions for the 1534 recipients. Toxicon. 2013;76:386-393.
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Clinical Instructor – Pharmacy Practice & Science
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