一見正常な胸部大動脈の血栓症と動脈塞栓症｜Revista Española de Cardiología（英語版）

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INTRODUCTION

動脈塞栓症の病因診断は複雑な作業である． 2 経食道心エコーは、心臓と胸部大動脈の両方を詳細に調べることができるため、この疾患において非常に有用である1。 血栓は主に腹部大動脈から発生し、動脈瘤や動脈硬化性病変に付着しますが、一見すると健常な血管にも付着しています。 胸部大動脈における血栓の存在は、特に動脈瘤や動脈硬化性疾患を併発していない場合には、はるかにまれです3,4。

本研究の目的は，胸部大動脈の血栓症が確認された末梢動脈塞栓症患者3名の臨床的特徴と経過について述べることである。

METHODS

2002年9月から2006年7月の間に，動脈塞栓症で当院に入院した患者3名に胸部大動脈血栓が確認された． 画像診断にはTEE，CT，MRを使用した。 すべての患者は巨視的に正常な大動脈を有していた（動脈硬化や動脈瘤はなかった）

RESULTS

試験患者の特徴を以下に述べ、表1に示した。

症例1

高血圧、脂質異常症の54歳男性が右腕に突然痛みが出現し、上腕骨の脈がないとのことで救急外来を受診した。 急性大動脈疾患を除外するためTEEを施行した。 左鎖骨下動脈直下の下行大動脈に腫瘤を認め、解離のフラップと解釈した。 その後、動脈造影により大動脈弁面から3cmの上行大動脈に充填欠損が追加で記録された。 患者はA型大動脈解離と診断され、手術が行われた。 術後、脳梗塞を発症し、死亡した。 手術標本の検査で、上行大動脈の小さな動脈硬化性プラークに付着した血栓が確認された。 症例2

高血圧の47歳女性が上腹部と左季肋部に疼痛があり受診した。 腹部-骨盤CTで大量の脾臓梗塞を認めた（図1）。 経胸壁心エコー（TTE）は正常で、血液培養は陰性であった。 TEEでは大動脈峡部に固定された大型で可動性の高い腫瘤を認めた（図1）． 大動脈は正常であった。 ヘパリン静注を開始したが、その後の経過観察で大動脈の腫瘤は持続していた。 そこで手術の適応となり、2個の腫瘤が切除された（図2）。 組織学的に血栓性であることが確認された。 凝固能検査は正常であった

図1. 画像検査（患者2）。 A：腹部CT（軸位）、脾臓に大きな密な領域（大規模脾臓梗塞）を認める（＊）。 B：磁気共鳴画像、上行大動脈、大動脈弓、胸部下行大動脈近位部の矢状面像；大動脈内腔に2つの高密度画像（矢印）が認められ、大動脈血栓に相当するものである。 C：経食道心エコー、左鎖骨下動脈遠位の下行胸部大動脈の長軸像；エコー密度の高い桁状の像が観察され、最遠位の血栓に相当する。 D：経食道心エコー、左鎖骨下動脈の起始部から遠位の下行胸部大動脈の断面図、ここでも血栓は明らかである。 手術標本。 A：不規則で不均一な桁状の腫瘤の巨視的な図；アンカーポイントは右端にある。

症例3

喫煙者で高コレステロール血症と高血圧のある52歳男性が，右腸骨窩の痛み，嘔吐，下痢のため救急外来に来院した。 腹部CT検査では回腸炎，左腎梗塞，巨大脾臓梗塞の徴候がみられた。 血液培養は陰性であった． TTEとTEEの所見から心臓由来は否定された． TEEでは大動脈峡部にpedunculated massを認めた． 大動脈壁は正常であった． 患者はヘパリンによる抗凝固療法を開始され、手術が予定されていた。 手術前に行われたMR画像検査では、血栓は消失していることが確認された。 血友病検査は陰性であった

DISCUSSION

今回、胸部大動脈の動脈塞栓症および血栓症で、一見正常な壁を持つ患者3例を紹介する。 胸部大動脈血栓症の症例はいくつか報告されているが（表2）、本症例はこれらの報告例といくつかの重要な特徴を共有しているが、いくつかの特殊性も認められる。 この臨床症状は、患肢が右腕であったにもかかわらず、本研究の患者1に見られた。 他の症例は、内臓塞栓症であった。 この部位は稀であり、上記シリーズでは5例のみであった。 また、多発性塞栓症（最大規模のシリーズでは、臨床提示時に10％6）である。 胸部大動脈血栓の最も多い部位は大動脈峡部と大動脈弓の遠位部、鎖骨下動脈の起始部と反対側の部位である7。 大動脈血栓の病態はよくわかっていない。 大動脈血栓は、高齢の患者、いくつかの心血管系危険因子および重度の大動脈動脈硬化を有する患者でより一般的に発生するが、1,6、一見正常な大動脈や血栓が血管に固定された部位に外周動脈硬化を有する患者でも報告されている。 我々の患者の平均年齢は51歳で、3例目を除いて心血管系のリスクプロファイルは低いものであった。 大動脈血栓症に慢性炎症性疾患を合併している症例もあったが、本症例にはみられなかった。 大動脈血栓症の鑑別診断は、腫瘍などの他の大動脈腫瘤との鑑別診断が必要である。8 確定診断には組織学的および免疫組織化学的研究が必要であるが、MRは鑑別診断に最も有用な画像検査である。 1557>

報告されている大動脈血栓症の診断において、最も広く用いられている技術はTEEである。 この検査は診断精度が高く、血栓の大きさ、形態、定着部位、および大動脈壁の特徴を評価することができる。 大動脈血栓症の診断において、さまざまな画像診断法を比較した研究はないが、胸部大動脈の他の疾患と同様、診断精度は同等であると思われる。 7 一部の著者は、血栓の持続を確認するために、手術前24時間以内にTEEを行うことを推奨している。 2例では抗凝固療法が無効となり、血栓除去術が行われた。

これらの患者の予後は主に塞栓の結果によって決定される。 我々のシリーズでは、1名が大量の脳塞栓症により死亡した。

動脈塞栓症では、古典的な心血管危険因子を持たない患者でも、典型的な塞栓病巣に加えて、胸部大動脈を塞栓源の可能性として調査することが望まれる。