上部消化管出血の原因としてのAncylostoma duodenale：症例報告｜The Brazilian Journal of Infectious Diseases
ヒトにおける鉤虫症は通常、蠕虫のNecator americanusとAncylostoma duodenaleによって引き起こされます1。-3 世界人口の約25％、特に貧しい熱帯・亜熱帯地域で見られます。1-3 ペルーでは14％の有病率が報告されており、患者の多くはMadre de Dios, Amazonas, Loreto, Cuscoに集中しています。 コロンビアやボリビアでも同様の報告がある。1-3 感染経路は、汚染された土壌への皮膚の直接接触や糞口経路である。3
感染者の大半は無症状で、消化管からの慢性喪失による鉄欠乏性貧血が主な合併症である。4 両種とも小腸粘膜に付着して吸血し、びらんや潰瘍を起こし、抗凝血物質や酵素を分泌して出血を促進させる。 成人の鉤虫による出血量は、Ancylostoma duodenale で約 0.05～0.3 ml、Necator americanus で 0.01～0.04 ml とされています4。-4
ここで、アマゾナス州の91歳の男性農民の症例を紹介する。 彼は、2週間の無力感と中等度の努力による息切れを報告している。 入院の1日前に吐血，めまい，失神を呈した． 身体所見では、バイタルサインは頻脈と低血圧で不安定であり、顔色は悪く、腺病変はなく、多巣性収縮期雑音を伴う律動性心音、軟腹、内臓肥大を伴わない抑圧性、時空間の見当識障害であった。
臨床検査では、ヘモグロビン1.9 g/dL、ヘマトクリット8%、白血球3.5 × 103/uL（好酸球10%）、血小板232 × 103/uL、尿素63、クレアチニン2、肝臓・凝固プロファイルは正常範囲内で、HIV迅速検査とHTLV-1のELISAは陰性であった。 上部内視鏡検査では、球根部と第二十二指腸部に約20mmの複数の円柱状の虫が粘膜に付着していた（図1）
1a-1b 球根部と第二十二指腸部に約20mmの円柱状の虫が多数.
Lumbreras rapid sedimentationによる便検査で鉤虫卵と少数の成虫が認められた（図2）.また、Lumbreras rapid sedimentationによる糞便中の寄生虫は鉤虫卵のほか、鉤虫卵と鉤虫卵が混在していた。 大腸内視鏡検査を実施したところ、腫瘍性病変はなく死滅した寄生虫が認められた。
Lumbrerasの急速沈降法による検便では鉤虫卵と少数の成虫が認められた.
患者にはAlbendazole 400 mg q24hで3日間、mebendazole 100 mg q24hで5日間、多回輸血を施行した.
この鉤虫は小腸に住み、卵を産んで糞便中に排出され、最適な条件下で成熟して幼虫を作り、皮膚に触れるとこれを貫通して血管から心臓、そして肺に運ばれる。 肺胞に侵入し、気管支樹を経て咽頭まで上昇し、飲み込まれる。 幼虫は小腸に達し，腸内でそのサイクルを終える4-7
診断は，低色素性小球性貧血と好酸球増加を伴う患者の糞便中の卵を確認することに基づいている4-6。しかし，この症例のように総好酸球数の増加がみられないこともある。 両者の卵は基本的な光学顕微鏡では区別できないが、成虫には違いがある。アンシロストマはより大きく、口開きの構造には同じ大きさの2対の歯またはフックがあり、ネケーターは1対の切断板がある3。-6
臨床症状は寄生虫の段階と感染の強さによって異なり、皮膚、呼吸器、吐き気、嘔吐、下痢などの非特異的消化器所見から、子どもの場合は吸収不良や栄養失調による成長不全まで見られる2,8。
ペルーでは、本感染症の症状として消化管出血が報告されたのは、重度の貧血と下血を呈した生後27日の患者9と、消化管出血の少ないジャングル出身の34歳の男性患者の2例のみです。 また、両症例とも内視鏡評価により診断されました10。 今回の症例は、高齢で重度の貧血を伴う上部消化管出血の臨床症状を呈し、内視鏡で成虫を確認した国内初のウシナリア症の報告である。
Ancylostoma duodenaleに続発する消化管出血の報告の多くは中国などの流行地からで、タンらは内視鏡カプセルで診断した12指腸管ancylostomaによる大量出血例11を発表している。 また、Weiらは、内視鏡、大腸内視鏡、カプセル内視鏡、ダブルバルーン腸内視鏡で診断された顕性曖昧消化管出血の中国人患者424例を報告し、いずれも薬物療法に良好な反応を示した12
治療法はアルベンダゾール400mgを単回経口投与することが推奨されている。 しかし、失敗例も報告されているため、アルベンダゾール400mgを3日間連日投与するか、800mgを単回投与することが推奨されている3。 本症例では便検査陽性が続いたため，メベンダゾールをさらに5日間長期投与し，期待通りの臨床効果・検査効果を得ることができた
結論として，Ancylostoma duodenaleの感染は熱帯地方では通常鉄欠乏性貧血として臨床症状が現れるが，大量侵入に伴う消化管出血として現れることは稀である9，10
流行地域の患者の消化管出血の症例では、鑑別診断の中でこの病態を考慮することが重要である。 抗ヘルメス療法は非常に有効であり，本症例のように速やかに臨床的な改善が得られる9
利害関係
著者らは利害関係を宣言しない
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