両側性を呈する上顎のアメロバ質線維腫。

Abstract

Ameloblastic fibroma（AF）は珍しい良性の歯原性腫瘍で，上皮性，間葉性の腫瘍性増殖が認められる． 下顎骨の後方領域に最も多く発生し，上顎骨に発生することは極めて稀である。 小児に好発し，診断上重要な疾患であることが強調されている。 本稿では，右顔面中央部の腫脹を主訴に来院した2歳女性小児患者における両側上顎骨アメロバストラスティック線維腫の初症例を報告する。 はじめに

Ameloblastic fibroma（AF）は，歯乳頭に類似した細胞性外間葉組織に埋め込まれた増殖性歯原性上皮からなる，まれな良性歯原性腫瘍の一種である． 1891年にKruseによって初めて記述され、その後1946年にThomaとGoldmanによって別個の存在として分類された。 下顎骨の後方に発生することが多く、80％は第二大臼歯または第一大臼歯部に、75％は埋伏歯に関連している。 これらの腫瘍は人生の第1期から第2期の間に診断されることが多く、75％の症例は20歳以前に診断され、主に小児および思春期の腫瘍と考えられている。

AF は通常、明確に定義された単眼または多眼の放射状透孔を呈する。 単眼性病変は主に無症状であるが、多眼性病変はしばしば顎の腫脹を伴う。 しかし、ほとんどの症例は偶発的な発見であり、歯原性嚢胞、歯槽骨芽腫、歯原性角化嚢胞、歯原性線維肉腫などの疾患との鑑別診断において、そのX線写真の重要性が再認識される …

AFは顕微鏡的には上皮と結合組織の両成分からなり、後者は繊細なコラーゲンと紡錘形の細胞からなる歯乳頭を再現したように見え、筋腫のような外観を与える。 上皮成分は細い枝分かれした索状または小さな巣状に配列し、細胞質は乏しく好塩基性核を持つが、大きな巣では星状小胞体様の細胞がよく見られる。 有糸分裂は骨芽細胞性線維腫に特徴的なものではありません。 従来の骨髄芽球腫とは対照的に，骨髄線維腫の線条は立方体細胞の2重，3重の層を示す。 また、多数の有糸分裂細胞や非典型的な有糸分裂像が認められる場合は、骨髄芽球性線維肉腫（AFS）のような悪性腫瘍を鑑別診断の対象としている。 本症例は、非典型的な部位を持つ口腔内病変の鑑別診断の重要性を示している。 症例報告

2歳の女性小児患者が、1年前から右中顔面のびまん性腫脹を主訴に口腔顎顔面外科を受診した。 腫脹は徐々に増大し，6カ月後には反対側の左中顔面にも腫脹を生じた。

診察の結果、腫脹は頬骨弓に及ぶびまん性で、圧痛はなく、二次的変化は認められませんでした。 口腔内では，圧痛のない小葉状の腫脹が認められ，硬さから骨性の硬さであった（図2）。 腫脹は唇側および頬側の皮質を拡大し、口蓋骨の肥厚とともに翼状板まで達していた。 その上の粘膜は無傷であった。 家族歴では，3年前に現在5歳の姉に同様の訴えがあり，手術を行い，骨芽細胞性線維腫との病理学的診断が下された．

3D再構成によるコンピュータ断層撮影が行われ、唇側および頬側皮質と翼状板まで及ぶ高密度な腫瘤が発見されました。 口蓋骨も不規則な表面で肥厚していた（図3）。 臨床所見とレントゲン所見から歯原性腫瘍と推定し術前診断を行った。 全身麻酔下で病変部を切除し、隣接する上顎骨の掻爬を行った。 手術標本は病理組織学的分析に回された． マクロ的には，標本は3.5×1.5cmの大きさで，硬く，表面は滑らかであった（図4）。

顕微鏡的には、歯乳頭をよく模した中程度の細胞性の結合組織間質内に骨芽細胞性の上皮細胞のストランドが増殖していた。 上皮の島、巣、ストランドは、極性の反転を示す周辺の背の高い柱状の高色素細胞と、角状から紡錘形を有する緩く配列した中心細胞で構成されていた。 間葉系細胞は、緩い粘液組織のマトリックス中に均一に分布した、ふっくらとした卵形および星形細胞から構成されていた（図5および図6）。

3. 考察

Ameloblastic fibromaは、上皮と間葉系組織を持つ歯原性由来の真の混合型新生物である。 これらの新生物は、特に生後20年以内の若い患者に見られ、発生部位は下顎が上顎より3.1倍多いとされている。 上顎癌の発生はそれ自体まれであると考えられており、両側性に発生することは極めてまれである。

女性よりも男性に多く、通常、生後1～20年の間に顎の無痛性腫脹で発症することが多い。 本症例はわずか2歳で、通常の骨髄芽球性線維腫のスペクトラムに当てはまり、最年少は生後7週間の乳児であったと報告されています。 患部の正常な歯の萌出が通常変化し、3分の1以上の症例が埋伏歯と関連している。 X線写真上では、単眼性あるいは多眼性で、境界が平滑であるため、しばしば歯性嚢胞と誤診される。 鑑別診断には、歯髄芽腫、歯原性角化嚢胞、歯髄芽細胞性線維肉腫などの疾患を含める必要がある。

顕微鏡的に見ると、上皮成分は間葉系間質を占め、細い長繊維、紐、巣、島など様々なパターンを形成している。 アメロブラストーマのストランドと異なり，AFのストランドは立方体細胞の2重，3重の層を呈している。 間葉系細胞は、歯乳頭を模した繊細なコラーゲン線維を持つ典型的なふっくらとした線維芽細胞で構成されている。 細胞数は、同一腫瘍内でも、腫瘍間でも、部位によって異なる。 上皮に隣接する狭い無細胞域と結合組織の上皮外ヒアリン化が認められ、超微細構造的には正常歯列形成の初期段階に類似した、あるいは類似していない、隆起した基底膜を表している可能性がある。

AF は組織学的に、外膜間充織に顆粒細胞が優勢な顆粒細胞型、上皮の著しい増殖を伴う乳頭状、AF を伴う歯髄芽腫、嚢胞性歯髄芽腫に分類される。 象牙質やエナメル質が認められる場合は、それぞれ骨芽細胞性線維歯腫、骨芽細胞性線維歯腫に分類される。 CahnとBlumは、これら3つの混合腫瘍は歯の発育の様々な段階を表すと考え、連続体概念を提唱した。 また、骨髄芽球性線維腫が過誤腫であるか、あるいは良性の新生物であるかについては、長い間論争が続いており、骨髄芽球性線維腫の性質は未だに謎に包まれている。 この論争はさらに、骨髄芽球性線維腫の組織学的特徴を持つ腫瘍性病変と過誤腫性病変の鑑別が困難であることに起因している。 最近、AFには2つのタイプがあると提唱されている。すなわち、誘導現象のない腫瘍型と誘導能力を示す過誤腫型である。 しかし、少数の著者はこの見解に反論し、AFは歯列形成が完了した成人（>22歳）に見られ、再発する傾向があること、再発例では分化の段階が進まず悪性化する可能性があることを指摘して、真の腫瘍性を強調した。

AFは再発率が高く、45％以上が悪性の骨髄芽球性線維肉腫に変化している …。 組織学的な有糸分裂の検出に加え，ki-67，PCNA，p53の標識指標を用いた免疫組織化学的解析が，AFSとAFの鑑別にさらに役立つであろう。 結論

再発率と悪性化する能力を考慮した慎重な治療計画が必要である。 組織像だけでは過誤腫病変と新生物の鑑別は困難であるため，治療方針を決定する際には患者の年齢を重要視する必要がある。 若年患者のAFの管理では、根治的な治療法は行うべきではない。 特に、兄弟姉妹で心房細動と診断された我々の症例では、遺伝学的な解明が必要である。

利益相反

著者は、この論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する。