両唇切除術に伴う合併症

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解説

1802年、当時非常に尊敬されていたフランスの解剖学者Marie-Francois Xavier Bichatは、頬側脂肪板の脂肪面について記述しました。 彼の解剖学的研究に基づいて、いくつかの構造が紹介され、当初はBichat fossaと呼ばれた翼口蓋窩や、Bichatの球として一般に知られているBichat protuberanceなど、彼の名前にちなんで、頬側脂肪パッドを指すようになりました . これはいわゆる咀嚼空間に位置し、平均重量 9.3 グラム、平均容積 9.6 ml で、左右の差はほとんどなく（約 1.5 グラム）、通常、4 – 6 グラムが左右で除去される ……。 Kahnらによる成人における頬側脂肪パッドは白色の純粋な脂肪であり、繊維状の海綿はほとんどなく、繊維状の多い皮下脂肪とは異なっている。 そのため、1732年にHeisterによって初めて腺として記述された。

頬側脂肪パッドは、本体と4つの拡張部、すなわち頬側、翼状、表側および深部の側頭延長から構成されている。 頬側脂肪は，包皮，靭帯，動脈の栄養を考慮すると，前葉，中間葉，後葉の3つの葉に分けられ，後葉は，靭帯，靭帯，動脈の栄養を考慮すると，前葉，中間葉，後葉の3つの葉に分けられる． 頬骨、翼状片、翼口蓋垂、側頭葉は頬骨脂肪丘後葉から派生している。

頬側脂肪板の各葉は、いくつかの靭帯で取り付けられた繊維状の膜（カプセル）に囲まれており、さまざまな動脈から栄養を得て、葉のカプセルの下に血管叢が存在している。 このカプセルが脂肪葉群を互いに分離し、独立した区画としているため、小葉の間に自然な空間が形成されている。 StuzinとMatarassoによると、頬部脂肪パットの外科的介入において、このカプセルはハサミまたはピンセットを用いて穏やかに破壊されるべきであるということです。 これは、後葉の下部、耳下腺管のすぐ下に相当するため、そのボリュームは個人の生涯を通じて顔の外観に影響を与える可能性があります。 また、側頭骨深部延長と翼状片延長は頬骨弓の上方からアクセスでき、顔面輪郭にほとんど影響を与えないようである。

したがって、外科的介入で操作される頬側脂肪パット部分は、除去するかどうかにかかわらず、頬側脂肪パットの後葉の頬側延長であり、したがって、この延長を考慮してさらに議論する必要があります。 頬側延長は頬の耳下腺のすぐ下にあり、咬筋の前縁に沿って下顎後臼歯部に下降するように伸びている頬側脂肪床の最も表層にある部分である。 頬を横切る頬筋の主要部分を覆っている． 本研究で紹介する報告では、頬の脂肪体の頬側延長に口腔内からアクセスするために頬筋を分離した。

顔面動脈、顔面横静脈、上顎内動脈とその吻合部は、頬側脂肪パッドを養う血管である。 頬側脂肪板の頬側延長の前端は顔面動脈と静脈が通っており、頬側脂肪板の頬側延長と同じ平面上にある。 また，中顔面動脈の頬側延長枝は，耳下腺と咬筋の間の空間から前方に伸び，頬側延長部に入り込んでいる． 顔面動脈から分岐した頬骨下動脈は，頬筋の表面で前枝と後枝に分かれる． 前枝は頬骨脂肪体の中間葉を、頬骨動脈後枝は頬骨脂肪体の後葉を栄養している。 頬側脂肪パッドに口腔内よりアクセスする手術の際、顔面動脈下頬側枝の外傷に関連した打撲傷が生じることがある。

耳下腺管は頬側脂肪板の外側全体を貫通するか、貫通している。 頬側の延長は後葉の下部であり、耳下腺管の下である。 耳下腺管は頬側脂肪板の表層に位置し，頬筋を貫通した後，上顎第2大臼歯の近心で口腔内に開口している． 本研究で報告された症例1では、耳下腺管の損傷が認められ、唾液の滲出液の蓄積による浮腫があり、ドレナージを必要とした。

耳下腺管の直下には、顔面神経のいくつかの小枝と大きな頬側枝がある。 顔面神経の頬側枝は、頬側脂肪の表面で交差する位置と、頬側脂肪の完全な延長を通過する位置の2つの頬側脂肪パッドに存在する。 本研究で報告された症例3では、麻痺は顔面神経頬側枝の病変に関連している可能性がありました。

以上のように、手術手技の際に頬骨の頬側延長部を取り巻く解剖学的構造を観察しないと、構造的損傷や重度の合併症を引き起こすことがあります。 そこで1991年、Matarassoは安全な切除法を提案した。それは、術野の上方、およそ1cm外側に位置する耳下腺管乳頭を確認することである。 従って、耳下腺管乳頭の下1cm、外側2.5cmの切開が行われる。 頬筋の繊維は非切開器具で分離して露出させ、脂肪は露出させ、それを覆う膜はその中に侵入させます。 頬骨弓の下の顔面に外圧をかけ、頬側脂肪体を口腔内方向へ強制的に移動させる操作を行います。 1990年、Stuzinらは、前庭の下、第二大臼歯の上から後方に2cm延長し、頬筋の繊維を露出させた口腔内切開が望ましいと報告しています。 したがって、Matarassoと同様に、脂肪は筋膜によって巻き込まれており、ピンセットまたはハサミで優しく破断する必要がある。 報告された3症例では、Matarassoが提案した手法に従い、切開は口腔内で行われた。 しかし，症例2においては，頬側脂肪体の位置が特定できなかったため，Stuzinらが推奨する術式を選択したが，うまくいかなかった． Stuzinらの報告によると、頬側脂肪膜除去術の合併症は少なく、口腔内手技という点を考慮しても、顔面神経損傷、血腫、感染症などの報告はないとのことである。 しかし、術後の浮腫はよく見られ、2～4ヶ月で解消されるとのことである。 しかし，今回発表された症例では，顔面神経口腔内枝の病変，血腫・浮腫，頬への外化膿を伴う感染，耳下腺管の閉塞などの合併症が認められた。。