乳房下垂症の分類と治療アルゴリズム
Abstract
Regnault分類は、異なるステージの下垂に対する外科的戦略を決定するには不充分である。
適切な手術計画の策定をより正確に行うことができる乳房下垂症の新しい臨床分類を提案する。
乳房下垂は1cm刻みで分類し、乳房下縁から2cm上のA期から乳房下縁から2cm下のE期まで、E期以上の下垂はF期と定義した。 アルゴリズムは、豊胸術の有無および以前に豊胸した乳房に対する下垂乳房の外科的管理の選択肢を定義するために提供される。
73例の乳房下垂は、提案した分類システムおよび治療アルゴリズムに従って豊胸手術、同時乳房切除術、Wise mastopexy豊胸、その他の処置で治療した。
乳房下垂症の新しい病期分類システムはシンプルで覚えやすく、手術の計画と評価に役立つ。
古代から現代まで、美的女性乳房は芸術や写真において、腰と対称で独自の内部構造によって支えられる臓器と描かれてきた。 乳房がボリュームを失い、胸壁に支えられている下垂乳房の芸術的表現は、老化、衰え、魅力の喪失を意味する。
原発性または非増強乳房において、理想的な美的乳首は乳房下線（IMC）から7cm、または乳首/IMC距離が短い場合はIMCから少なくとも5cm上に位置している。 IMCからの距離が5cm未満で、乳房と腹部の間の鈍角が失われている場合は、ある程度の下垂があることを意味します。 1998年以来、私は豊胸手術の理想的な乳頭とIMCの距離は7～9cmであることを推奨しています。 乳房の下降が進行すると、乳腺が腹壁に静止することになります。 ペンシルテストは、眼瞼下垂症を実証するために使用することができます。 患者が立った状態で、IMCのしわに鉛筆を置き、胸郭の下側に乳房の重さがかかると、陽性反応が出ます。
この記事では、下垂症のRegnault分類をレビューします。
Regnault分類
Regnault分類では、「仮性下垂」は乳腺がIMCより下にあり、乳頭がその上にあるような乳房形態を指します1。 Grade Iの眼瞼下垂症は、乳頭がシワの下1cmまでの位置にある場合に診断される。 グレードⅡの眼瞼下垂症は、乳頭がシワの下1～3cmの高さにあることを表します。 4217>
下極の乳頭-乳輪複合体（NAC）（グレードIII）は、眼瞼下垂の終点として指定されていますが、同じ解剖学的構成は、Brinkによって記述されたように、高い乳房下縁と下極実質性低身長を伴うチューブ状乳房変形で生じるかもしれません2。
レグノー・システムは4つの仮定に基づいている。
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「真の」乳房下垂は、乳頭がIMCのレベルまで下がったときに起こる
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「仮性乳房」という言葉は、乳頭がIMCより上にあるときに乳房下垂に適用されます
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下極NACは特別な指定を必要とします。
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下極NACは眼瞼下垂症の終点を意味します。
著者の分類
著者は、原発性および非浸潤性乳房の眼瞼下垂症の新しいステージングシステムを提案しています3-6。 このシステムでは、5cmの距離にある乳房下垂の6つのステージが定義されている（図1）。 Regnaultシステムとの混同を避けるため、アルファベット順に命名されている。 ステージAからEは、以下のように1cm刻みで進行する。
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ステージA：乳頭位置がIMCより2cm上
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ステージB：乳頭位置がIMCより1cm上
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ステージC.：乳頭がIMCより2cm上
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ステージB：乳頭がIMCより2cm上
- ステージD: 乳首の位置がIMCと同じ
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Stage D: 乳首の位置がIMCより1cm下
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Stage E: 乳首の位置がIMCより2cm下。
下垂症の分類.
ステージAまたはBの眼瞼下垂症の患者において、ペンシルテストが陽性であれば、眼瞼下垂症のステージは1つ進む。
この分類は4つの仮定に基づいている。
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非増殖乳房における正常な乳首の位置は、IMCから5～7cm上です。
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IMCから2cm未満の乳首は、胸と腹壁の角度が90度未満であれば、ある程度の下垂であることを表します。
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「仮性下垂」という言葉は、外科治療計画の観点からは無関係である。
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下極NACという概念は、必ずしも下垂の終点ではない。
新しい分類ではA期（乳頭がIMCから2cm上）から始まっている。 これは、豊胸手術が眼瞼下垂症の変形を十分に修正できない可能性があるレベルである。 このレベル以上であれば、乳房切除術を追加することなく、最適な審美的結果で乳房を増大させることが可能です。 同様に、ステージF（乳頭がIMCより2cm以上下にある）は、豊胸術と組み合わせた乳房周囲手術の治療限界を超えています。 ステージBからEは1cm刻みで設定されていますが、これはIMCとの初期および最終的な関係に基づいて、NACを美的レベルにまで高めるために必要な皮膚切除の量を各レベルで定義しているためです。 乳頭レベルを評価するために、センチメートルの目盛りがついた12インチの定規をIMCにあてます。 定規を水平に保ちながら、IMCのレベルを正中線にマークします。 同じ定規で、乳頭の高さも正中線に印をつける。
ptotic augmented, or secondary, breast is classified into 2 stages, depending on how much nipple elevation is required.7-9 in the secondary (previously augmented) breast, nipple should be at or above the center of the circle delined by the implant and overlying breast.The nipple is a rapid rapid rapid rapid level. これはポジティブターゲットサインと定義されます。 乳首はインプラントと乳房で描かれた円、つまり「ターゲット」の中心に位置しています。 ステージ1は、乳首が中間点から0～4cm下にあることで定義され、ステージ2は、乳首が中間点から4cm以上下にあることで定義されます。
An Algorithm for Surgical Treatment of Ptosis
私は以前、「SAMBA」テクニック10と乳房下垂の増大のためのアルゴリズム（図2）を発表しました3-7
Algorithm for management of breast ptosis.(図2)は、「SAMBA」テクニックと「Augmentation of the ptosis（乳房下垂の増大のためのアルゴリズム）」を示しています。 AM、areolar mastopexy；BA、豊胸術；IM、internal mastopexy；IMC、inframam-mary crease；SAMBA、同時（周囲）areolar mastopexyおよび豊胸術；WAM、Wise pattern areolar mastopexy；WAMBA、短い水平スカーでareolar mastopexyおよび豊胸術と組み合わせたWise pattern mastopexy；WMBA、Wise pattern mastopexy および豊胸術。
Treatment of primary breast ptosis without augmentation
豊胸術を行わない場合、ptotic breastの管理として3つのオプションがあります。 乳輪マストペクシー（AM）は、単独で、または内胸マストペクシー（AMIM）と組み合わせて実施することができます。 垂直方向の瘢痕を含むマストペクシーは、水平方向の瘢痕の長さを制限するために、しばしば乳輪マストペクシーと組み合わせて実施することができます。 これはWise pattern areolar mastopexy (WAM)と呼ばれています。 3つ目の方法は、標準的なWise pattern mastopexy(WM)で、通常、上乳輪切除と下乳輪切除を組み合わせて行います。 正しい術式は手術中に決定されることがあります。 各段階における治療法の選択肢は以下の通りです。
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Stage A: AM/AMIM
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Stage B: AM/AMIM
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Stage C: WAM
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Stage D: WAM
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Stage E: WAM
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Stage F: AM/AMIM
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Stage F: AM/AM
- Stage D: WAM
- Stage D: WAM
インプラントを用いた原発性乳房下垂症の治療
インプラントを用いた乳房下垂症の治療には、豊胸術単独（BA）、乳房切除と豊胸術の同時（周囲）手術が選択肢として挙げられます。 (SAMBA）、Wise pattern mastopexyとareolar mastopexyの組み合わせ、および短い水平方向の傷跡を持つ豊胸術（WAMBA）、または標準的なWise pattern mastopexyと豊胸術（WMBA）である。 各段階の治療法は以下の通りです。
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ステージA：BA/SAMBA
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ステージB：BA/SAMBA
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ステージC：SAMBA
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ステージD：SAMBA
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ステージE.は、以下の通りです。 SAMBA/WAMBA
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Stage F: WAMBA/WMBA
このアルゴリズムでは、AまたはB期の下垂症の修正に豊胸術単独または豊胸術mastopexyが適切であるかもしれません。 SAMBAは一般的に、乳頭がIMCの0～2cm下にある場合に適切であり、乳頭がIMCの0～2cm上にある場合にも適切である可能性があります。 乳輪乳頭形成術は、インプラントを使用したF期の眼瞼下垂症には禁忌です。 乳輪乳房切除術は豊胸術と同時に行うことができますが、通常は妥協することになり、審美的な仕上がりはあまり良くありません。
二次性（以前に豊胸した）下垂乳房の治療
前述のように、豊胸した下垂乳房は、必要な乳頭挙上の量によって2段階に分類されます。 Stage 1のptosisでは、直径8cm以下の大胸筋周囲の皮膚切除が必要です。 最小限の治療はAMです。
ステージ2のptosisの治療は、直径8cm以上の大胸筋周囲の皮膚切除を必要とします。 推奨される治療は、標準的なWiseパターンまたはmodified Wiseパターンのマストペクシーに、areolar mastopexyとshort horizontal scar (WAMBA)を併用する方法です。
Results
1998年6月から2001年5月までに、合計73例の乳房下垂症が治療された(表)。 このシリーズで豊胸マストペクシーで治療された54人の患者のうち、30人は一次SAMBA術を受け、9人はSAMBA、インプラントin situを持つ5人は被膜切除、マストペクシー、豊胸術を併用し、10人はWMBAを受けた。 さらに19人の患者は、乳房切除術のみで治療された。 同時期に、乳房切除術を行わない豊胸術が83例行われた。 すべての症例において、著者の乳房下垂の分類と治療アルゴリズムが適用された。 代表的な症例を図解する（図3～図10）。
Breast ptosis procedures performed
| Procedure | No. 症例数 |
| 乳房再建術 | 54 |
| 一次SAMBA | 30 |
| 二次SAMBA | 9 |
| 乳房再建術 + インプラント埋入手術 | 10 |
| WMBA | 5 | Mastopexy only | 19 |
| 処置 | 件目。 症例数 |
| 乳房再建 | 54 |
| 一次SAMBA | 30 |
| 二次SAMBA | 9 | Augmentation マストペクシー＋被膜切除（インプラントインサイチュ） | 10 |
| WMBA | 5 | Mastopexy only | 19 |
Breast ptosis procedures performed
| Procedure | No. 症例数 |
| 乳房再建術 | 54 |
| 一次SAMBA | 30 |
| 二次SAMBA | 9 |
| 乳房再建術 + インプラント埋入手術 | 10 |
| WMBA | 5 | Mastopexy only | 19 |
| 処置 | 件目。 症例数 |
| 乳房再建 | 54 |
| 一次SAMBA | 30 |
| 二次SAMBA | 9 | 補強術 乳房切除術＋被膜切除術（インプラントインサイチュ） | 10 |
| WMBA | 5 | Mastopexy only | 19 |
A, C,E期眼瞼下垂の32歳女性の術前観察です。B、D,Wise pattern areolar mastopexy（短い水平方向の傷を持つareolar mastopexyとvertical mastopexyの組み合わせ）の1年後の術後像。
A, C,A期眼瞼下垂症の31歳患者の術前観察。B, D,550ccジェル充填ラウンドスムーズインプラントを用いたSAMBAの9ヶ月後の術後観察。
A, C,A期眼瞼下垂症の31歳の患者様の術前写真。B, D,550ccのジェル充填ラウンドスムーズインプラントによるSAMBAの9ヶ月後の術後写真。
A, D,B期眼瞼下垂の42歳女性の術前観察。B, E,360ccゲル充填ラウンドテクスチャーインプラントによるSAMBA16ヶ月後の術後観察。
A, D,B期眼瞼下垂症の42歳女性の術前観察。B, E,360ccジェル充填ラウンドテクスチャーインプラントによるSAMBA16ヶ月後の術後観 察。C, F,SAMBA6年後の術後観 察。
A, C,36歳のC期眼瞼下垂症患者の術前観察。B, D,360ccゲル充填ラウンドテクスチャーインプラントによるSAMBA1年後の術後観。
A, C,左胸のC期下垂と右胸のD期下垂を有する36歳の患者の術前観察。
A, C,左胸のC期下垂と右胸のD期下垂を有する36歳の患者の術前観察。
A, C,右乳房のC期下垂と左乳房のE期下垂を有する49歳の患者の術前観察。B, D,300cc生理食塩水充填ラウンドスムースインプラントによるSAMBAから18ヶ月後の術後観 察。E,Left periareolar scar revision 3 months after SAMBA.
A, C,29歳の患者の術前景観(stage 2 ptosis with prior augmentation) B, D,Postoperative views 11 months after WAMBA with 340-cc gel-filled round smooth implants.
A, C,29歳の患者様の術前景観。豊胸手術後のステージ2の眼瞼下垂症。
A, C, E, 41歳、ステージF眼瞼下垂症の方の術前景観です。B, D, F,300ccジェル充填ラウンドスムーズインプラントによるWAMBA後の術後像。
A, C, E,F期眼瞼下垂の41歳の患者の術前像である。B, D, F,300ccジェル充填ラウンドスムーズインプラントによるWAMBA後の術後像。
Discussion
シンプルで再現性のある手術計画と評価を支援する、乳房下垂症の新しいステージングシステムを説明する。 この分類の利点は、記載された乳房下垂症の特定のステージごとに適切な手術戦略を示していることである。 対照的に、Regnault分類システムは、外科的戦略を決定するのにあまり有用ではない。 RegnaultのグレードIIには、SAMBA法および垂直方向の瘢痕マストペクシー法による治療と一致する乳房下垂の程度が含まれます。
提案された分類システムでは、仮性下垂または下極NACの定義に基づいて乳房形状を分離することを試みない。なぜなら、これらの指定は意思決定プロセスには無関係で、臨床上の難問に別の不必要な複雑さと混乱の層を追加するためである。
乳房下縁の高さと下極の実質的な筋萎縮は、乳房下垂の管理に関連するが、乳房下垂の一般的な病期分類から切り離されることはない。 2
結論
手術療法の予測因子である、原発性および豊胸乳房の眼瞼下垂の新しい臨床分類を提示した。 覚えやすく、結果の評価や測定に有用なツールである。
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.Novmber 5, 2001.
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Author notes
Material contained in this article has previously presented as an Instructional Course at the 67th, 68th, 69th, and 70th Annual Scientific Meetings of the American Society of Plastic Surgeons, 1998 to 2001; The Aesthetic Meeting 2001 and 2002 of The American Society for Aesthetic Plastic Surgery; and was published in the Proceedings of the Annual Breast Surgery and Body Contouring Symposium, cosponsored by The American Society for Aesthetic Plastic Surgery and the Plastic Surgery Educational Foundation, August 2001, Santa Fe, NM.にて発表されました。