二次大動脈腸瘻

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Abstract

二次大動脈腸瘻（SAF）は腹部大動脈再建において稀であるが非常に重要な合併症である． この合併症は大動脈手術後数カ月から数年経ってから発症することが多い。 大動脈腸管瘻の臨床症状は、常に上部消化管出血である。 本疾患の治療は早期の外科的介入である。 手術治療を速やかに行わないと死亡率が高くなる。 今回，大動脈再建術後6年目に上部消化管出血の臨床症状を呈し，二次性大動脈十二指腸瘻を発見した1例を報告する． 即時開腹手術にて腹部大動脈の近位部をクランプした． 十二指腸切除術を行い、人工大動脈近位部縫合線にパッチグラフトによる大動脈再建術を施行した。 幸い膿はなく、組織培養は行わなかった。 最後にパッチグラフトを保護し十二指腸吻合術から切り離すために卵管形成術を行った

手術後、患者は順調に経過した。 高齢化に伴い大動脈瘤の選択的修復が増加しているため，今後，二次性大動脈腸瘻の患者が臨床医を受診することが多くなると思われる。 そこで、この生命を脅かす事象の迅速な診断と治療のために、高い疑い指数が必要となる。

はじめに

突然の吐血は、医師の注意を消化管出血のさまざまな原因に向ける生命を脅かす緊急事態である。 大動脈腸管瘻は大動脈再建術の合併症として、まれではあるが生命を脅かす疾患である。 大動脈と腸のどちらかの部位の疾患によって生じる連絡は、大動脈腸管瘻と呼ばれます。 大動脈と腸管の間の瘻孔形成は、1839年に “脈打つ腫瘍と血便 “を持つ男性が急死した事件で初めて報告されました。 解剖の結果、「空腸が動脈瘤の袋に付着し、その袋が腸に潰瘍している」ことが指摘された。 大動脈再建手術後に発生した瘻孔は、大動脈グラフト腸瘻とも呼ばれ、二次性大動脈腸瘻とみなされる。 1960年以前は、腹部大動脈腸瘻の原因として、大動脈瘤が最も多く、次いで梅毒や結核による感染性大動脈炎が多かったのです。 しかし、過去30年ほどの間に、人工血管による腸の侵食がより一般的な原因となり、その発生率は最大で4％に達しています。

この合併症は、最初の手術から数ヶ月から数年後に発生することが多い。

Bastounisらの報告によると、最初の手術から上部消化管出血の発症までの平均間隔は32ヶ月であったという。 Johns Hopkins医科大学における二次大動脈瘻の20年間の経験では、平均2.8年であった。

最初に報告された二次性大動脈腸瘻は、大動脈ホモグラフトと十二指腸を含む症例でBrockにより報告されたものである。 1956年、Claytonらは大動脈の人工血管に起因する最初の大動脈腸瘻を発表した。 1958年、Mackenzieらは人工大動脈グラフトと腸との間の二次的な大動脈腸瘻の修復を初めて成功させた。 解剖学的に近接しているため、大部分の症例は十二指腸を巻き込み、大動脈人工血管の近位縫合線が絡んでいる。 迅速な診断と外科的介入は、患者の生命を守る唯一の可能な治療法である。 病歴と身体所見が非特異的であるため、大動脈腸管瘻の術前診断は困難である。 上部コンピュータ断層撮影（CT）、血管造影、ガリウム-67 CTなど、非常に高い特異度と感度を持つ診断検査は一つもない。 消化管内視鏡検査は診断に最も有用な方法である。 所見が陰性であれば、他の出血源が発見されない限り、この検査は無意味である。 大動脈再建術後6年目に上部消化管出血の臨床症状を呈し、二次性大動脈十二指腸瘻を発見した症例を報告する。 症例は70歳男性で，吐血と下血を訴えた。 6年前にテヘランで大動脈再建術を受けた病歴があった． 消化性潰瘍などの消化器病歴はなかった． 身体所見では、顔色は悪く、皮膚は冷たく、ショック前の状態であった。 バイタルサインは、脈拍112回/分、呼吸数22回/分、血圧90/60mmHgと記録されている。 身体検査では胸壁、心臓、肺は正常であった。 腹部には腹部手術の既往を示す中央線状の瘢痕があった。 触診で心窩部は圧痛があった。 腹部内臓はいずれも触知不能であった。 過去の手術記録では6年前に大動脈瘤の移植が行われている。 CTではグラフト周囲に動脈瘤を認めた。 超音波検査で十二指腸遠位半部に血栓を認めた。

直後の試験開腹で十二指腸周囲に血腫を認め、膵臓が卵膜に付着していた。 腹部大動脈の近位部をクランプした。 血栓を除去し、十二指腸を大動脈から切り離した。 幸いにも膿がなかったため、組織培養は行わなかった。 大動脈側には人工大動脈の近位縫合線でパッチ合成グラフト再灌流を行うことにした。 術後はパッチグラフトを保護し、十二指腸吻合部と分離するために卵管形成術を行い、治療を終了した。 特異的な抗生物質治療が行われた（セフトリアキソンにメトロニダゾールとバンコマイシンを加えた）。 1ヶ月後と6ヶ月後にコントロールCTを施行した。 臨床検査では感染の兆候は認められなかった。 一次消化管X線検査では十二指腸狭窄の徴候は認められなかった

考察

大動脈腸管瘻の診断と治療は難しく、血管外科医にとって大きな問題である。 しかし、食道・胃・十二指腸の病変がなく、大動脈バイパス術や大動脈瘤移植術を受けた吐血・下血の患者において、大動脈腸管瘻の診断は見過ごすことはできない。 本症例では、臨床的、機器的、放射線学的な裏付けから、このような診断の可能性が非常に高い。

食道・胃・十二指腸鏡検査では、十二指腸後半部の血栓以外は病変が認められなかった。 胃食道出血が多く、6年前に大動脈バイパス術を受けたことから、大動脈腸管瘻と診断した。

大動脈腸瘻の最長術後間隔は大動脈バイパス術後23年であり、最短術後間隔は1974年に記録された2日で、破裂した腹部大動脈瘤の切除とグラフト挿入後に発生した傍補綴性腸瘻であった。 我々の症例では、大動脈瘤再建術から6年後に合併症が発生した。 治療法としては大動脈結紮術と腋窩大腿バイパスが選択されている。 瘻孔が確認されると、グラフト切除、大動脈切片のオーバースイング、腸管欠損の修復、新しいグラフトをin situに設置するか、解剖学外バイパスを使用することが最も一般的な外科的処置であると報告されている。 手術中および術後の死亡率は比較的高く、平均して約50％から60％である。

台湾のChangらも同様の症例を報告している。 80歳の患者に大動脈再建術直後の合併症として二次性大動脈腸瘻を発症し、一次手術後20日目に死亡した。 この症例は，大量出血，超高齢，感染症などにより生存できなかったと思われる．

一般に二次性大動脈腸瘻は2種類あるとされている。 偽動脈瘤を伴うかどうかにかかわらず、真の大動脈腸管瘻またはグラフト腸管瘻と呼ばれる1型は、近位大動脈縫合線と腸管の間に発生する。 このタイプの瘻孔は最も一般的で、しばしば大量の消化管出血を引き起こす。 このタイプの主な臨床症状は常に上部消化管出血（76％）で、吐血と下血の頻度が等しくなることがあります。 敗血症や腹痛はこのタイプの瘻孔では比較的まれである。

タイプ2（para-prosthetic enteric fistula）は、腸管とグラフトとの間に連絡部がないタイプである。 二次性大動脈腸瘻の15%から20%を占める。 このタイプの瘻孔では、大動脈グラフトの機械的脈動によって浸食された腸の端から出血が起こる。 敗血症はこのタイプの瘻孔に関連することがより多い（75％）。 敗血症に加えて、消化管出血（30%）、腹痛（20%）、下肢の敗血症性塞栓、敗血症性関節炎、多中心性骨髄炎、肥大性骨関節炎が報告されている。

結論

この症例報告の目的は、大動脈再建手術の既往がある患者において、すべての消化管出血の早期診断と管理を強調することである。 このような症例では大動脈腸管瘻の可能性を検討する必要がある。 このような症例では、パッチグラフトによる大動脈再建術、十二指腸切除術、卵管形成術が有効な選択肢となり、大動脈腸管瘻を合併症なく治療できる可能性がある。