全身性硬化症患者における聴診器ギャップの有病率と臨床的相関
要旨
はじめに。 全身性硬化症（SSc）患者における高血圧の診断と管理には，正確な血圧（BP）測定が不可欠であり，腎臓や心臓血管の合併症の予防に役立つ。 手動の血圧測定時に聴診上のギャップ（カフ収縮時にコロトコフ音が一時的に消失すること）があると、発見されない場合、収縮期血圧の重要な過小評価となる可能性がある。 目的 聴診ギャップの存在は血管硬化度の上昇と頻繁に関連しているため、連続した50人のSSc患者においてその存在と相関を調査した。 方法 各患者について、同じ順序で行われた3つの異なるアプローチを用いて、順次BPを測定した。 結果 50人中16人（32％）に聴診上のギャップがあり、発見されなかった場合、4人の患者の収縮期血圧が臨床的に重要な過小評価となる可能性があった。 聴診ギャップの存在は、RNAポリメラーゼIIIに対する抗体の存在（）およびSSc診断タイプ（）と統計的に関連していた。 結論 本研究は、聴診のずれはSScにおいて比較的一般的であり、SSc血管障害のマーカーと相関することを実証している。 聴診器のギャップが検出されない場合、臨床的に重要な血圧の過小評価につながる可能性がある。 そのため、SSc患者には電子振動式血圧計が望ましいと思われる
1. はじめに
血圧（BP）は、アネロイドまたは水銀血圧計を使用して手動で測定するのが最も一般的ですが、多くのオフィス環境では、電子オシロメトリックBP測定がますます使用されています。 全身性硬化症（SSc）患者の高血圧を適切に診断・管理するためには、正確な血圧測定が不可欠であり、腎臓と心臓血管の合併症を予防するのに役立つ。 SScにおける現在のBPモニタリングのガイドラインは、専門家の意見に基づいている。 これらのガイドラインは、心血管合併症だけでなく、血管透過性の亢進、凝固カスケードの活性化、レニン分泌の増加を特徴とし、悪性高血圧、急性腎不全、死に至ることもある強皮症腎危機（SRC）を予防することを目標としている。 SRC患者の多くは血圧140/90mmHg以上の高血圧であるが、血圧120-139/80-89mmHgの降圧範囲内で徐々に血圧が上昇する正常血圧のSRC患者もいる。 手動であれ電子的であれ、オフィスや家庭での正確な血圧測定はSScの管理にとって最も重要なことです。 聴診器のギャップがあると、第2相と第3相の間でコロトコフ音が一時的に聞こえなくなり、数mmHgから20mmHg以上後に再び聞こえるようになる。 聴診のみで手測定した場合、聴診ギャップを検出できず、真の収縮期血圧を著しく過小評価する可能性がある。 聴診ギャップを見逃さないためには、カフ圧を脈拍消失の30mmHg上まで急速に上昇させながら橈骨動脈を触診し、その後、カフ圧を2～3mmHg/秒でゆっくりと収縮させながらコロトコフ音を聴診する必要がある。 十分な訓練を受けていない医療従事者は、この方法を使用しないことが多く、重要な聴診のずれを検出できないことがある。 ある研究では、プライマリーケアクリニックの高血圧患者の21％に、手動による血圧測定で聴診上のギャップがありました。 聴診のずれは、平均動脈血圧を測定し、その後推定収縮期および拡張期血圧を自動計算する電子オシロメトリック装置によるBP測定に干渉しない。
聴診ずれのメカニズムは不明だが、一部は動脈壁の硬度の上昇に関連していると思われる。 結合組織病の患者は動脈硬化が進行している可能性があり、したがって聴診ギャップを持つリスクが高い可能性があり、発見されない場合は収縮期血圧の重大な過小評価となる可能性があります。 検出されない聴診ギャップの存在は、切迫したSRC患者にとって特別な懸念であり、その管理における危険な遅延につながる可能性があります。
我々は、ユタ大学SScセンターで受診したSSc患者における聴診ギャップの有病率と臨床的相関を明らかにする研究を計画した。 材料と方法
この研究は、ユタ大学の施設審査委員会(IRB番号00038705)によって承認された。 米国リウマチ学会が認めたSScの診断を受けた成人患者（18歳以上）を対象とした。 ユタ大学SScセンターから連続した50人のSSc患者を募集し、2011年1月から2011年9月の定期診療時に同意を得て実施した。 各患者について、3つの異なる方法を用いて、同じ順序で順次血圧を測定した。 測定前に、各患者は膀胱を空にし、椅子に座り、背中を支え、足を組まず、左腕を支え、カフを胸骨の高さに置いて5分間安静とした。 カフのサイズは中腕周径に合わせ、膀胱の中心が上腕動脈に直接かかるよう、裸の腕で適切に選択した。
まず、同じクリニックの医療アシスタントが、校正済みのアネロイドマノメーターと短いチューブを備えた高品質のLittmann, Cardiology III聴診器を使用して、手動による聴診測定を1回だけ行った。 橈骨動脈を触診することなく、カフは160-180mmHgまで膨らませ、その後2-3mmHg/秒の速度で収縮させた。 収縮期血圧は2回のコロトコフ音のうち最初の音として、拡張期血圧はコロトコフ音の消失として記録した。
5分後、医療助手がオムロンHEM-907装置（1分間隔で3回の連続測定とその平均を自動的に行う、有効な電子振動測定装置）で血圧測定を繰り返した。 さらに5分間のインターバルの後、医療助手と同じアネロイドマノメーターと聴診器を用いて、筆者（T.M. Frech）が1回の手動血圧測定を行った。TFは、先の2回の血圧測定結果に対して盲検化されていた。 TFは橈骨動脈を触診し，橈骨脈の消失を越えて30mmHgカフを膨張させ，その後2mmHg/秒の速度でカフを収縮させた． 収縮期血圧は再び2つの離散的なコロトコフ音のうちの最初の音として記録された。 7561>
観察者間の一致を評価するために、別の著者（J. Penord）がSSc患者10人を評価した。 JPはTFの結果について盲検化されていた。 TFとJPはまた、聴診器のギャップ有病率の比較を評価するために、内科クリニックに来院した連続した12人の患者を評価した。
SSc患者の血管硬化の臨床危険因子として、年齢、BMI、タンパク尿（尿検知器で痕跡以上）の存在、推定糸球体ろ過率（MDRD式）、タバコ使用、糖尿病の存在が注目されている。 さらに、RNAポリメラーゼIII抗体の存在、プレドニゾンの使用、肺動脈性肺高血圧症（PAH）、間質性肺疾患（ILD）など、SRCの危険因子と臓器障害の証拠も記録しました。 また、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、降圧剤、および免疫抑制剤の現在の使用など、BPに影響を与えうる薬物も記録された。
聴診ギャップの存在などのカテゴリーデータと考えられる動脈硬化変数（年齢、糖尿病、タバコ使用、BP薬の使用）との統計的関係を調べるため、クラスカル・ウォリス検定によるノンパラメトリック分析が用いられた。 さらに、より重症のSSc血管症の潜在的なマーカーである免疫抑制剤使用、非ステロイド性抗炎症剤（NSAID）使用、RNAポリメラーゼIII抗体、肺動脈性肺高血圧（PAH）および間質性肺疾患（ILD）について、聴診ギャップの存在との統計的関係を検討した。 7561>
連続変数としてのmodified Rodnan Skin Score（mRSS）と同じ動脈硬化変数との関係を調べるために、分散分析（ANOVA）が使用された。 これらの解析は、R .
Intraobserver agreementを使用して、内科クリニックおよびSScクリニックにおける有病率の評価に必要な患者数を算出した。 結果
我々のSSc研究集団において、被験者の92%は女性、87%が白人、13%がヒスパニックであった。 年齢層は27～80歳であった。 mRSSは4～28であり、85%の患者が限局性皮膚SScサブセットであった。 SScによる末端臓器障害（PAHおよび/またはILD）の証拠が65%の患者で見られた。 この研究では、89%の患者が1つ以上の降圧剤を服用しており、最も一般的なのはレイノー現象の治療に使用されるカルシウム拮抗剤でした。 聴診上のギャップは16人の患者で聴取され、この研究集団における有病率は32％であった。 これら16名の患者の平均聴診ギャップは6.1mmHgであり、4mmHgから12mmHgの範囲であった。 2名の患者では，このギャップの認識により高血圧領域に再分類された（SBP≥140mmHg）。 この2人の患者のうち1人は、その後、強皮症腎クリーゼのために入院を必要とした。 他の2人の患者では，聴診器のずれにより，患者が高血圧前領域の上部に再分類された（収縮期血圧130-139mmHg）． 表1に示すように、聴診ギャップの存在は、RNAポリメラーゼIII抗体（）および限局性またはびまん性皮膚疾患（）で分類される診断タイプの存在と統計的に関連していた。 その他の動脈硬化またはSSc血管症の変数となりうる年齢、タバコの使用、糖尿病、BP薬の使用、NSAIDの使用、免疫抑制剤の使用、PAH、およびILDは、聴診のずれと関連しなかった。 蛋白尿を認めた患者はいなかった。
表1
SScで考えられる動脈硬化および血管障害変数との聴診上のギャップ関連性.
ANOVAを用いて動脈硬化変数と皮膚厚（mRSS）の関係を評価したところ、年齢（）、ILD（）、RNA polymerase III抗体（）、診断タイプ（）が有意に関連していることがわかった。 このことから、皮膚スコアが上昇している高齢のSSc患者やRNA polymerase III抗体が存在する場合、聴診上のギャップを探すことが特に重要である可能性が示唆された（図1）。 
図1
SSc患者のうち10人の聴診ギャップの有無を第2医師に評価してもらったところ、観察者間一致率は0.8であった。 治験責任医師間で不一致があった患者では、ギャップは4-6mmHgであった。 さらに、12名の内科患者において聴診上のギャップの有無を評価したところ、10～25％の確率で認められた。 内科系患者における聴診器ギャップの臨床的相関は記録されておらず，本研究の限界である． 観察者間一致度は0.83であった． 結論＞橈骨脈の触診と上腕動脈の聴診で収縮期血圧を測定したところ、当院のSSc患者50人中16人（32％）で聴診のずれを検出した。 16人の患者のうち4人では、聴診ギャップの大きさが検出されないままであれば、収縮期血圧の臨床的に重要な過小評価となったであろう。 聴診器ギャップの検出により、2人の患者の収縮期血圧が144mmHgと148mmHgで高血圧に再分類され、他の2人の患者は収縮期血圧が132mmHgと136mmHgで前高血圧範囲の上部に再分類された（表2）。 これらの聴診のずれを発見できなかった場合、これらの患者のSRC発症リスクを著しく過小評価する可能性があった。 SSc患者の血圧を手動で測定する医療従事者が、まず触診で、次に聴診で収縮期血圧を測定するよう訓練されない限り、臨床的に重要な聴診のずれが検出されず、かなりの数のSSc患者で収縮期血圧が著しく低く見積もられる可能性がある。 手動の血圧を正確に測定するための医療従事者の訓練には労力がかかり、必ずしも成功するとは限らないため、我々は、収縮期血圧の推定値が聴診ギャップの存在に影響されないことから、SSc患者の血圧は有効な電子オシロメーター装置を使用して定期的に測定するよう推奨する。
Table 2
聴診器ギャップのあるSSc患者における手動血圧
我々のSSc患者における聴診器ギャップの存在は、SRCリスク上昇のマーカーとして知られているRNA polymerase III antibodyの存在と統計的に関連していることが判明しました。 聴診器のギャップは血管硬化のマーカーであると以前から推測されていた。 mRSSによって測定された皮膚肥厚は、年齢、ILD、RNAポリメラーゼIII抗体の存在、および診断タイプなど、このSSc集団の動脈硬化に寄与すると考えられる他の因子と相関があった。 このことは、血管障害と線維化の重症度がこの患者集団における聴診のずれを検出する第二の重要な理由である可能性を示唆しています。 さらに、聴診器のギャップが見つかった場合、内臓疾患のより広範な検査が正当化されるかもしれない。 それは小規模の研究集団であり、研究した動脈硬化およびSSc血管症の変数の中には、その関連を除外するのに十分な検出力がないものがあった。 例えば，タバコ使用者3名と糖尿病患者8名のみが本研究に含まれている。 さらに、BP制御のためではなくレイノー現象のために低用量のBP薬が使用されていることから、動脈硬化の変数としてBP薬を使用することは困難です。 我々の研究集団は主に白人であるため、我々のデータを他の人種や民族に一般化することはできないかもしれない にもかかわらず、我々の研究はSScにおける血圧の測定に関する重要な情報を提供している。 聴診器のギャップは、SSc患者の最大32％に共通して生じるようであり、これを発見できなかった場合、臨床的に重要な収縮期血圧の過小評価や高血圧患者の早期介入の機会を逃すことになる可能性がある。 今後の研究では、SSc患者における聴診のギャップが、関連する内臓病変を予測できるかどうかを検証する必要がある。 |
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