動脈瘤クリップ。 What every resident should know Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

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DOI: 10.4103/0028-3886.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.XXX.152666

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Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips.この記事の引用方法：
サシダランGM、サストリSV、パンディP。 すべての研修医が知っておくべきこと。 Neurol India 2015;63:96-100

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Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips.この記事を引用する方法。 すべての研修医が知っておくべきこと。 Neurol India 2015 ;63:96-100. より入手可能。 https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

” 動脈瘤クリップの進化と基本原理

動脈瘤クリップの進化は血管神経外科医の粘りと工夫、かつて克服不可能と考えられた疾患の治療法を開発しようとする彼らの探求を物語るものである。 動脈瘤クリップは、その素材や機構に多くの変遷があった。 頭蓋内動脈瘤の血管内治療法がより広く受け入れられるようになると、動脈瘤クリップの進化と基本原理に関する知識は、現在の脳神経外科研修生にとってますます不明瞭になる可能性があります。 本稿は、この素晴らしい器具がどのように進化してきたかを語ることで、新進の脳神経外科医を鼓舞する試みです。

「クリップの設計と機構の進化

現代の動脈瘤クリップは、Cushingの可鍛性銀クリップやMayfieldの再位置付け可能なスプリング式クリップから現在の最新型姿に至るまでの約1世紀のイノベーションの結果なのである。 動脈瘤にクリップを使用したのは、ダンディが最初である。 1937年、彼はV字型の可鍛性銀クリップを内頚動脈瘤の頸部に適用し、優れた結果を得た。
現在市販されているクリップのデザインは大きく分けて4種類あり、McFadden Vari-Angle、Sundt Slim-Line、Sugita and Yasargil type clipsである。
クリップの開閉機構は、U/V型、ピボット型、移動支点型、アルファ型に分ける基本である。
U/V型クリップは、クッシングが設計した当初は可鍛式であったが、オリベクローナはクリップにフランジを付け、不適切な使用時に開くことができるようにした。 また、繰り返し使用できるように、バネ機構を取り入れたことも重要な進歩であった。 マクファーデン氏によると、バネ機構は1840年にフランスの楽器職人ジョセフ・シャリエールによって開発されたという。 彼は、この機構を鉗子の基本設計における最も重要な変更点の1つであると述べている。 Charriereの設計変更は、圧縮すると刃が開き、解放すると閉じるという鉗子の作用を逆転させたものである。 (a)オリベクロナフランジを持つV型クリップ。 刃を押すとクリップが変形し、動脈瘤を閉鎖する。 危険なほど大きな力が発生すると、頸部を裂傷する恐れがある。 Uタイプはその危険性を軽減し、先端部の保持力を向上させた。 (b)ピボットタイプのクリップで、中央に支点があり、外側にバネがある。 (c) 可動式支点クリップ。 刃は互いに接触しているが、根元では交差していない。 (d)アルファクリップ。 刃が交差していることに注意
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ピボット・クリップは洗濯バサミに似ていて、中央のピボットと外部のスプリング機構で開くb。この例としてハイフェッツ・クリップやルーヒード・カー・クリップがある
クリップデザインの次の開発は、外部のスプリングがなく金属の弾性やクリップ自体の形状で開閉するクリップが考案されることであった。 その最初のものが可動支点のスコービルクリップで、支点で枝や血管壁を挟まないという利点があったc。しかし、スコービルクリップは滑り落ちる傾向があった。
アルファクリップは現在最も普及しているデザインd。広く普及しているヤサーギルや杉田クリップはこのデザインに準じている。 それは単に最初のギリシャ文字 ‘α’に似ている交差したシャフトのデザインです。
クリップはまた、そのサイズに基づいて標準とミニに分類されます。 様々な形や大きさのものがあります。 流行中の杉田とヤスギルのクリップは、スタンダード、ミニ、エクストラロングサイズがあります。 また、形状もストレート、前方・後方・側方に曲がったもの、前方・後方・側方に曲がったもの、銃剣のようなものなど、多種多様です。 フェネストレートクリップは、必要に応じて枝を組み込むために、アルファとは別に第2のループを備えている。 ドレイク教授がクリップのない脳底動脈瘤に特殊なクリップを作るよう依頼したとき、キースは一夜にして柵状クリップを作りました。 ブースタークリップ、Tバークリップ、Sundtグラフトクリップは、同側の後大脳動脈をフェネストレーション内に温存することができました。 ブースタークリップは、巨大動脈瘤の頸部に設置された長いクリップを補強するために使用される。 長いクリップは先端の閉塞力が弱い。 ブースタークリップはロングクリップの上に装着し、頸部の閉鎖を強化し、滑落を防止する。 Tバークリップは、クリップの方向と直交する水平セグメントを持ち、親動脈の再建に役立つ。 親動脈をフェネストレーションに組み込む際、水平セグメントは頸部を閉塞する。 Sundtクリップは、手術中に誤って破れた血管壁を修復するためにダクロンメッシュを組み込んだものである。 これらのクリップは、現在はほとんど使用できないが、水疱性動脈瘤や破局的な動脈瘤の頸部断裂時に使用できる。

” 動脈瘤クリップの材料科学

最初期の動脈瘤クリップは銀など生物学的には不活性とされていた材料から作られていた。 長い間、銀は実質的な組織反応を引き起こす傾向があり、生体内で腐食する傾向があります。 次に選ばれたのは鋼であった。 301SSのようなステンレス合金は、初期のDrakeやYasargilタイプのクリップの製造に使用されました。 外科医は、歯科用品店から調達した金でクリップを作製したこともあります。 MRIの普及に伴い、MR対応クリップの需要が高まり、MP35N（Sundt Slim-Line）、Phinox（Yasargil FE）、Eligiloy（杉田規格）といった特殊合金が使用されるようになりました。 現在のところ、ヤサルギルと杉田クリップはともに医療用チタンで作られています。 チタン製クリップはPhynoxに比べ、CTやMRIへの干渉が少ない。 また、最近、帯磁率アーチファクトによるMR画像の劣化をさらに軽減するために、セラミッククリップが開発されました。
一時的クリップと永久クリップは、クリップが発生する閉塞力によって分類される。 動脈瘤を固定する前に親血管や近位血管を一時的に閉塞する必要性を考えると、この区別は重要である。
最新のYasargilおよび杉田一時クリップはそれぞれ0.88-1.08N (90-110g) および 0.69N (70g) という閉塞圧を示した。 永久クリップは1.27～1.47N（130～150g、杉田）、1.47～1.96N（150～180g、ヤザルギル）です。 閉塞圧は先端で最も低く、ピボットで最大となる。 過去長年にわたり、動脈瘤クリップは、より安全で、より汎用性が高く、サイズ、形状、材質が豊富になるよう進化してきた。

” クリッピングの基本原則

動脈瘤のクリッピングには計画と慎重な解離が必要である。 手術用椅子に座り、人間工学に基づいた姿勢で肘と手を休めれば、震えを抑え、運動効率を上げることができる。 また、顕微鏡をマウスで操作することにより、手を離すことなく観察角度を細かく変えることができます。 動脈瘤の脆弱なドームに癒着した血管を切除したり、動脈瘤を軟らかくするために一時的にクリップを留置した後に永久クリップを前進させるなど、危険な操作を行うこともあります。 この目的を達成するためには、顕微鏡に角度をつける必要がある。 しかし、この視野では通常、クリップの刃が前進して閉じると、刃の先端は見えない。 装着後、顕微鏡を斜めにし、クリップの刃が頸部を完全に通過したことを確認します。 動脈瘤の頸部がクリップの刃で絞られ閉じたとき、頸部の直径は約50％増加する。 従って、クリップの刃は頸部の直径の1.5倍の長さにする必要がある。 動脈瘤の頸部遠位側での不完全な頸部閉鎖は、ドームの持続的な充満の最も一般的な原因である。 ほとんどの場合、クリップを前進させて頸部を完全に閉鎖することが可能である。 また、比較的短いYasargilや杉田式クリップの近位部の微小な隙間から動脈瘤が持続的に充満する例も非常に稀に報告されている。
ブレードの近位部が大量の動脈瘤組織やアテローム性動脈瘤組織によって開口したままになっているため、ブレードの先端が不完全に閉鎖されることもある。 このような状況では、柵状クリップによるタンデムクリッピングが可能である。

” クリップの方向

ROTONの動脈瘤形成のルールを思い出しながらクリップ適用の基本原理を理解することが重要である。 この規則では、（i）動脈瘤は親動脈の分岐部位（側枝または分岐部）で発生する、（ii）動脈瘤は血行力学的ストレスが最も大きい動脈外壁のターンまたはカーブで発生する、（iii）動脈瘤部位のカーブがなければ血液はその方向を向いていた、（iv）それぞれの動脈瘤には保存すべき一連の穿通動脈が付いている、と述べている。 したがって、ルール1によれば、分岐部動脈瘤では求心性動脈に垂直に、遠心性枝に平行にクリップを適用し、ルール2および3によれば、曲線部の動脈瘤（眼動脈瘤、上葉下動脈瘤）では親動脈に平行にクリップを適用することになる。 ルール4では、動脈瘤の基部を横切る穿通線に平行にクリップをかける。
クリップの方向は、できる限り親血管の方向と頸部の方向に平行であることが望ましい。 この角度は親血管のよじれを防ぎ、またクリップの先端で穿通枝が引っかかるのを避けることができる。 親血管に対して垂直にクリップを配置すると、動脈瘤の頸部が破裂する可能性が高くなります。 前交通動脈、中大脳動脈（MCA）、脳底動脈分岐部、ICA-眼動脈、その他多くの動脈瘤に対して、クリップの平行配置は非常に重要である。 上顎下動脈瘤のように下方を向いたICA動脈瘤に対しては、ICAを柵状に取り込んだ右アングルの柵状クリップが望ましい。 しかし、後交通動脈瘤（PCOM）のような一部の動脈瘤では、クリップを垂直に設置することで十分であり、安全であることが多い。

多くの外科医は、特に破裂した動脈瘤に対して、最終的に剥離して永久クリップを装着する前に、親血管の一時クリップをほぼ定期的に使用することを提唱しています。 一時クリップは動脈瘤を軟化させ、頸部を柔軟にして、付着血管の剥離を容易にする。 計画的な一時的クリップの留置により、破裂時の大量出血や術野の不明瞭化のリスクを低減することができる。 一時的クリップの使用を避けるべき特別な状況は、血管が非常に動脈硬化が進んでいる場合である。
Tentative Clips
最適でない位置にあるクリップは、急いで取り除くのではなく、別のクリップを上か下に重ねてから最初のクリップを取り除くことにより、通常、暫定的なクリップとして有利に使用することが可能である。 このような方法は、動脈瘤が早期に出血した場合に特に有効である。 仮止めクリップは、近位部でのコントロールが確立されていない場合に、一時的なフローコントロールの手段として使用することができる

「さまざまな動脈瘤に使用されるさまざまなタイプのクリップの例。 Case Scenarios

PCOM artery aneurysms
Most PCOM aneurysms are clipped using a simple straight clip.これは単純なストレートクリップを用いたものである。 PCOM動脈は通常、動脈瘤のネック部の近位に発生する。より腹側を向いている動脈瘤では、直角の柵状クリップが必要となる。 (a) 側方に突出したPCOM動脈瘤をストレートクリップでクリッピングする。 クリップの刃と動脈瘤の両側面を視認し、PCOM動脈と前脈絡動脈の起始部を遊離させる必要がある。 (b) MCA動脈瘤は通常、動脈硬化が進行しており、複数のクリップを必要とすることがある。 ここでは右MCA動脈瘤の前方突出部をM1と平行に直線クリップでクリップし、後方突出部を柵状クリップで閉塞している。 (c,d)柵状クリップのヒール部がストレートクリップと交差していることに注意。 PCOM = posterior communicating, MCA = middle cerebral artery
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MCA aneurysms
MCA aneurysmsは様々な方法でクリップされている。 単純クリッピング、マルチクリッピング、フェネストレートクリッピング、血管再建b、c、dなどである。 広範な動脈瘤の場合、分岐部の曲線に合わせた曲線クリップが必要となることがある。 前方に突出した動脈瘤は、単純な直線クリップで容易にクリップすることができ、クリップの遠位端で対側のA1を取らないように注意する。 上方に突出した動脈瘤をクリップする際、同側のA2が頸部の邪魔になることがあります。 直線クリップをA2の前方または後方に操作して、交連と平行に閉じるのも一つの方法である。 それが不可能な場合は、同側のA2を柵状に保存した直線クリップが適切であろう。 後方に突出した動脈瘤は最も困難であり、通常、同側のA1、A2、ACOM複合体そのものを包囲する角度のついた柵状クリップが必要である

図3：ACOM動脈瘤の下方および前方に突出した部分をストレートクリップでクリッピング。 下方に突出した動脈瘤は対側のA1を隠してしまう。 (a）クリップの刃は前方に突出した動脈瘤に隠されている対側A2の手前で止まっている（b）ことに注目する。 クリップは同側のA1の手前で操作されている。 上方突出の場合(c)は、クリップが穿通部に直角にならないようにタンデムクリッピングを行った。 ここでは同側のA1を取り囲むように後方に突出した動脈瘤に対して、角度をつけたfenestrated clipを用いている(D)。 ACOM = Anterior communicating Click to view

Supraclinoid ICA aneurysms
Clip after drilling anterior clinoid process and cut the distal dural ring to completely visualize the neck.This aneurysms is a clipped. ICA-眼動脈瘤は通常単純なサイドアングルクリップa,bでクリッピングされるが、時には柵状になった眼動脈を取らなければならないこともある。 一方、上顎洞動脈瘤では直角の柵状クリップを用い、柵の中でICAを採取する必要がある。 このクリップではPCOMと前脈絡膜動脈を残すことが重要である。

図4：（a）ICA-眼動脈瘤はクリノイド切除を要する。 視神経支柱の残骸と硬膜輪が見える。 小さな動脈瘤はやや湾曲したクリップでクリップされている。 (b)ICA-上葉下動脈瘤のネックがICA後方で術者から離れている。 柵状クリップで閉塞している。 遠位硬膜輪がよく剥離されている場合のみ、クリップを近位輪を越えて頸部に正しく進めることができる。 ICA = Internal carotid artery Click to view

脳底動脈瘤
上方に突き出た動脈瘤は、両PCAに平行して直線クリップでクリップをする。 同様に、前方に突出した動脈瘤は、横方向のクリップ軌道で、直線クリップでクリップする。 より後方に突出した動脈瘤では、柵状クリップで同側のPCAを取ることが必要な場合がある。

” 参考文献

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Figures

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