医学的患者の不安

可能性は多数あるが、不安は単なる症状であり、注意深いワークアップ後にのみその診断的意義が決定されることを覚えておくことが重要である。 徹底的な身体検査、ならびに適切な場合には検査室検査および心電図は、医学的原因を除外し、原発性精神疾患の誤診を回避するために不可欠である。 潜在的な罹患率および死亡率を考慮すると、内分泌疾患、急性心疾患および肺疾患、ならびに神経疾患は特に精査に値する。

不安は医学的疾患の現れである可能性があるだけでなく、特定の医学的状態の結果として生じることも多い。 特に慢性閉塞性肺疾患は、不安障害の発症につながるようである。 パニック障害およびGADは、閉塞性肺疾患患者で増加する。 1 パニック障害は、肺移植を受けている患者でも増加する。 その他、パニック障害患者の有病率83％と指摘された心筋症2や、うっ血性心不全、癌なども含まれます。 同じ研究で、心筋梗塞後の患者の16％がパニック障害であり、一般集団の有病率より有意に高いことが示されています。 心的外傷後ストレス障害は、急性冠症候群で入院した患者の数ヵ月後3や、外傷の多くのケースで増加します。

何が先かは必ずしも明らかではないが、臨床経験では、多くの場合、医学的状態が不安の発現に先行していることが示されている。 代表的な例は、自動植込み型除細動器（AICD）を装着している患者である。 AICDのショックはしばしば緊張感および動悸を引き起こし、将来のショックに関する予期不安を誘発し、パニック発作および回避行動につながる可能性がある。 4 実際、これをパニック障害の条件付けモデルのようなものだとする見方もある。

生命を脅かすさまざまな状態の患者は、しばしば身体感覚に関する強い不安や先入観、過敏症を経験する。 より侵攻性の高い脳腫瘍、既知の脳動脈瘤または大動脈瘤、または悪性腫瘍の患者は、しばしば自分の病気に適応する際に強い不安を経験する。 また、腫瘍や外傷による脳病変のある患者さんでは、強迫性障害を思わせる臨床症状が出現するとの報告もあります。 さらに、手術が近いなどの特殊な状況が強い不安の引き金となることが多い。 ほとんどの観察者は、術前教育がしばしば過度の不安に対する効果的な解毒剤であると述べている

薬物または薬剤誘発性不安
薬の副作用は、医療患者における不安症状の別の一般的原因である。 表は、不安を誘発しやすい薬物および他の化合物の概要を示している。 患者の中には、ノセボ反応と呼ばれる現象を経験するほど、新しい薬物の悪影響を予期している者がいる。

内科的疾患のなりすましとしての不安
プライマリケア医療において。 不安はしばしば、医学的疾患を表すように見える身体症状で偽装され、患者によってそのように解釈される。 このような提示は、社会的および文化的影響や心理的ニーズなど、さまざまな理由から生じる可能性がある。 精神疾患には根強い偏見があるため、精神症状よりも身体症状の方が社会的に受け入れられやすい場合も少なくない。 不安の一般的な身体的症状には、自律神経緊張の亢進としばしば関連する、頻脈、動悸、発汗、紅潮、口渇、めまい、および振戦が含まれる。 6665>

多くの研究が、プライマリケア診療における不安障害の高い有病率を実証している。 5 不安障害の患者は、診察室だけでなく救急診療部でも、特に医療を多く利用している。 不安は、定義が不十分な症候群の身体的パターンを呈する患者において特に顕著である。 心気症、身体化障害、および身体表現性疼痛障害を含む身体表現性障害の患者は、身体症状の提示を促す高いレベルの不安を抱えていることは驚くには当たらない。 体性増幅や不安に対する感受性などの性格的変数は、身体化過程の一部である可能性が高い。

不安と医学的疾患の経過
不安はまた、医学的疾患の経過を悪化させ、医療利用を増やし、機能を損ない、回避につながり、苦痛を増大させることがある。 スペクトルの一端では、不安は痛みと同様に脅威に対する適応反応である。 多くの重篤な医学的状況において、不安は人が現実の脅威を識別し、より効果的に対処するための準備をする。 しかし、不安が過剰で機能不全の行動を引き起こす場合、病気の正常な経過を複雑化または加速させる可能性がある。 Medical Outcomes Studyでは、プライマリケア患者が2年間監視された。 6 不安と病状が共存する患者は、身体的および感情的機能が著しく劣っていた。 National Medical Expenditure Studyのデータでは、不安障害の存在は、医学的疾患患者において独立して3.8日の余分な病床日数に寄与することが示された。 7

適切な医療を受けることが困難な不安障害の患者の臨床例は明らかである。 血液や針、医師や歯科医師に対する恐怖など、医療界に関連する恐怖症を持つ患者は、通常の健康維持を避けている。 そして、いざ治療を受けようとすると、病状がかなり進行しており、治療が困難な場合が多いのです。 特に、糖尿病の患者さんなど、自分で注射をする必要がある患者さんにとっては、大変なことかもしれません。

不安と医療疾患に対する脆弱性
不安障害が罹患率および死亡率の上昇と関連しているかどうかは、依然として激しく調査されている問題である。 以前の研究では、不安障害のある患者では死亡率が高いことが示された。 8より最近のデータでは、不安は心臓病患者の死亡率のリスク上昇に関連している。 冠動脈疾患を有する男性では、恐怖症およびパニック様不安は、不安なしと比較して7年間の追跡時に致命的な冠動脈心疾患（CHD）のリスクの3倍を予測した。 9同じく男性のみを対象としたNormative Aging Study 10では、不安レベルが高いほど、致命的なCHDのリスクがほぼ2倍になることと関連していた。

これらの大規模地域研究における死亡率増加の原因は、心筋梗塞よりもむしろ心臓突然死に関連していたようである。 主婦である女性では、不安症状が20年間にわたる心筋梗塞および冠動脈関連死亡の割合の増加と関連していた。 11 より最近の研究では、不安が増大した女性は、それ以外の健康な女性よりも死亡率が高かった。 12

7.5年間の追跡を行ったオランダの高齢男女の地域ベースの巨大サンプルからの縦断的データにより、男性では、ベースラインで診断された不安障害を有する者の調整死亡リスクは1.78であったことが明らかにされた。 13 この研究では、女性では死亡率との有意な関連は認められなかった。 興味深い性差は、現在のところよく理解されていない。

それにもかかわらず、不安な気分は、その主な原因にかかわらず、全身に広範な影響を及ぼす可能性があることに注目することが重要である。 不安の神経生理学には、交感神経活動の増加だけでなく、視床下部-下垂体-副腎軸の活性化も含まれる。 扁桃体、尾状核、およびそれらの接続ニューロンが副腎髄質からのエピネフリンおよびノルエピネフリンの交感神経放出を誘発し、視床下部および下垂体を活性化して副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）、プロラクチン、およびヒト成長ホルモンを増加させる。 ACTHの増加に伴い、副腎皮質からコルチゾールが分泌され、インスリンを抑制して血糖値を上昇させる。 これらの変化は必ずしも臨床的に明らかではないが、生理学的異常の可能性は数多くある。

不安レベルが上昇した患者、より一般的にはストレスおよび生活の変化が増大した患者において死亡率が高くなるメカニズムとしては、交感神経の過剰な活性化、神経内分泌活性化、血小板活性化、免疫機能の変化などが考えられる。 14 不安は、IL-6 などの炎症性サイトカインの産生を促進し、患者を健康リスクの上昇に導く可能性がある。 さらに、喫煙または無分別な食事など、健康に関連する行動における不安誘発性の変化は、患者の健康転帰に影響を及ぼす可能性がある。

医療患者における不安の管理に関する示唆
医療疾患患者における不安を評価し管理することには、5つの実際的な意味がある

第1に、適切な診断および評価を行うことが重要である。 ほとんどの不安状態は明白であるが、社会不安および強迫性障害など、比較的隠れたものもある。 臨床医は、恐怖症、回避行動、および強迫儀礼の存在について患者に直接尋ねる必要がある。 これは、不安障害を有する可能性が高い肺疾患および心疾患の患者、ならびに説明が不十分な体性愁訴のある患者にとって特に重要である。 評価では、不安障害を不安を伴う適応障害と区別する必要がある。 多くの状況において、不安は適応的であり、患者の対処能力を損なうほど過剰ではない。

第二に、一般規則として、不安はしばしば人々がコントロール不能を感じる状況で生じる。 これは特に不慣れで恐ろしい医療環境において当てはまるかもしれない。 患者が期待できることについての教育および説明は、不安を軽減する傾向がある。 多くの場合、最も効果的な準備は、患者が実際に経験する可能性のあることに合わせたものである。 さらに、患者が休憩を取ったり、処置に圧倒されたことを知らせたりできるようにするなど、患者ができる限りコントロールできるようにすることで、不安を軽減できる。 有名な精神医学教育者の一人である故Elvin Semrad博士は、心理療法の本質を、患者が痛みを伴う影響を認め、耐え、そしてそれを前向きにとらえることを助けることだと要約している

第四に、薬物を賢く使うことで不安が軽減される。 ベンゾジアゼピン系薬剤は即効性があり、比較的安全で、特に急性期には有効である。 ただし、せん妄や薬物乱用の既往がある場合は例外である。 SSRIおよびベンラファキシンは、明らかな不安障害を有する患者、特に共存するうつ病の証拠がある場合に、特に有用である。 SSRIのうち、サートラリンおよびシタロプラムは、P-450への影響が比較的小さいためにしばしば好まれ、複数の薬剤を服用している多くの医療患者にとって有利である。

第5に、不安障害の患者は精神状態に対して積極的に治療されるべきである。 すでに述べたように、共存する精神疾患は多くの医学的障害の経過を悪化させる可能性が高い。 ほとんどの患者はまた、多くの研究が不安障害の治療において有効であり、十分に使用されていないことを示した認知行動療法を受けるべきである

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