医療を立て直す戦略

価値アジェンダの採用を急速に進める組織は、たとえ規制の変更が遅れていたとしても、大きな利益を得ることができるでしょう。 しかし、集中させることで得られる利点は、大きく変わる可能性があります。 2009年、ロンドン市は、脳卒中患者の生存率と見通しを向上させるため、患者を真のIPU（脳卒中治療の専門家である神経科医を含む専用の最先端チームと施設）でケアすることに着手しました。 これらは、超急性期脳卒中ユニット（HASU）と呼ばれました。 当時、ロンドンでは脳卒中急性期医療を提供する病院が32と多すぎたため、どの病院も十分な数を確保することができませんでした。 その中で、ロンドン大学付属病院とロイヤル・フリー病院の2つの病院は、距離にして3マイル弱のところに位置していました。 ユニバーシティ・カレッジは、新しい脳卒中ユニットを設置する場所として選ばれました。 ロイヤル・フリーの神経科医はユニバーシティ・カレッジで診療を開始し、ロイヤル・フリーの神経科医が脳卒中プログラムの総指揮官に任命されました。 UCLパートナーズはその後、すべての緊急血管手術と複雑な大動脈手術をロイヤルフリーに移しました。

これらの措置は、UCLパートナーズが価値向上のために診療量を集中させる用意があるという強いメッセージを発したのです。 ユニバーシティ・カレッジで治療される脳卒中の症例数は、2008年の約200例から2011年には1,400例以上に増加しました。 すべての脳卒中患者が、経験豊富な神経科医による迅速な評価を受け、脳卒中関連の合併症を予防するエキスパートである看護師のケアのもとで回復を始めることができるようになったのです。 システム統合の3つ目の要素は、特定のサービスを、最も価値の高い場所で提供することです。 あまり複雑でない状態や日常的なサービスは、教育病院からよりコストの低い施設に移動させ、それに応じて料金を設定する必要があります。 複雑さと必要とされるスキルを、その場所のリソースの強度に合わせることで、コストを最適化するだけでなく、スタッフの活用と生産性を高めることができ、大きな価値向上の機会があります。 例えば、フィラデルフィア小児病院は、主要施設での定期的な鼓膜切開術（液体の凝集と感染のリスクを減らすために子供の鼓膜にチューブを入れる）を中止し、そのサービスを郊外の外来手術施設にシフトすることを決定しました。 さらに最近では、泌尿器科の手術である単純性尿道下裂の修復にも同じ方法を適用しています。 このようなサービスを移転することでコストを削減し、教育病院の手術室とスタッフをより複雑な処置のために解放することができました。 多くの場合、現在の診療報酬制度では、病院内でサービスを提供するプロバイダーに報酬が支払われ、病院が学術医療センターであれば、さらに高い支払いが提供されます。 しかし、高コストの環境での日常的なサービスに対して高い料金を課す時代は、すぐに終わりを告げようとしている。 (サイドバー「なぜ今変えるのか」を再度参照)

場所を超えたケアの統合

医療システム統合の最後の要素は、場所を超えた個々の患者に対するケアの統合です。 医療提供者は、ケアサイクルにおけるサービスを複数の場所に分散させるため、これらの場所にわたって患者のケアを結びつけることを学ばなければならない。 ケアはIPUによって指示されるべきですが、繰り返し行われるサービスは1ヶ所で行われる必要はありません。 例えば、腰痛の患者は、初期評価と必要な場合の手術を中央に位置する脊椎IPUチームから受け、理学療法を自宅近くで継続することができます。 しかし、どこでサービスを提供しようとも、IPUはすべてのケアサイクルを管理します。 各患者に1人の医師チームのキャプテンを割り当て、共通のスケジュールやその他のプロトコルを採用するなどの統合メカニズムは、十分に調整された集学的治療が、費用対効果が高く、便利な方法で提供されることを保証します。 しかし、大規模に価値を高めるには、特定の医療条件の優れたプロバイダーが、はるかに多くの患者にサービスを提供し、優れた IPU を戦略的に拡大することによってリーチを広げる必要があります。 新しい地域でフルサービスの病院や診療所を買収することが解決策になることはほとんどありません。 バンダービルト、テキサス小児科、フィラデルフィア小児病院、MDアンダーソンがんセンターなど数十の組織が、広い地域で患者にサービスを提供するために大胆な措置を取っています。 1つ目は、ハブ＆スポーク・モデルです。 各IPUにサテライト施設が設置され、少なくとも部分的には親組織に雇用された臨床医やその他の職員が配置される。 最も効果的なモデルでは、一部の臨床医が各施設をローテーションすることで、すべての施設のスタッフが自分たちをチームの一員であると感じることができます。

患者は最初の評価と治療計画の策定をハブ施設で受けることが多いが、一部または大部分のケアはより便利な（そして費用対効果の高い）場所で行われる。 サテライトではあまり複雑でない治療を行い、複雑な症例はハブに紹介される。 合併症が発生し、サテライト施設では効果的な管理ができない場合、患者の治療はハブに移されます。 その結果、優れたIPUが対応できる患者数が大幅に増加する。

このモデルは、主要ながんセンターでより一般的になりつつあります。 例えば、MDアンダーソンにはヒューストンに4つのサテライト施設があり、患者はハブのIPUの監督のもと、化学療法、放射線療法、そして最近では複雑度の低い手術を受けることができる。 地域施設での治療費は、主要施設での同等の治療よりも3分の1程度安くなると推定される。 2012年までに、放射線治療の22%、化学療法全体の15%、手術の約5%が地域施設で行われるようになった。 シニアマネジメントは、現在ハブ施設で行われている同等の治療の50%をサテライト施設に移すことができると見積もっており、これは重要な未開拓の価値機会です。

2番目の新しい地域拡大モデルは臨床提携で、IPUはコミュニティプロバイダーやその他の地元組織と提携し、容量を増やすのではなく、彼らの施設を利用します。 IPUは臨床ケアの管理監督を行い、提携先で働く臨床スタッフの中には親IPUに雇用されている者もいる。 MD AndersonはBanner Phoenixとの提携でこの方法を用いている。 ハイブリッドモデルには、MDアンダーソンが地域サテライトプログラムで採用しているアプローチがあり、地域病院のキャンパス内にある外来施設をリースし、必要に応じてそれらの病院の手術室やその他の入院患者、補助的サービスを利用する。 IPUは地域的な範囲とブランドを拡大し、管理費、共有収入またはジョイントベンチャー収入、複雑なケースの紹介から利益を得ます。

心臓と血管のケアにおけるIPUの先駆者であるクリーブランドクリニックの心臓血管研究所には、東海岸に広がる19病院の系列病院があります。 このような臨床提携を成功させるには、単に看板やマーケティング・キャンペーンを新しくしただけの店舗ではなく、親組織の医師や看護師のリーダーによる綿密な監督と、その実践モデルや測定システムの厳格な遵守が必要です。 時間とともに、クリニックの関連会社における標準的な症例の治療成績は、クリニックの治療成績に近づいています。

急速に拡大するバンダービルトの関連会社ネットワークは、それぞれのパートナーの強み分野を認識した提携から生まれる多くの機会を示しています。 たとえば、バンダービルト社は、かつて大学医療センターで行われていたかもしれない非複雑な産科医療サービスを成長させるよう関連会社を奨励し、関連会社は、バンダービルト社と共同で、地域内のいくつかの複雑な疾患に対するケアを提供しています。 歴史的に、医療 IT システムは、部門、場所、サービスの種類、およびデータの種類 (たとえば、画像) によってサイロ化されてきました。 多くの場合、ITシステムは統合された多職種によるケアをサポートするというより、むしろ複雑にしています。 なぜなら、ITは単なるツールに過ぎず、破綻したサービス提供プロセスを自動化しても、より効率的な破綻プロセスを手に入れるだけだからです。

価値を高める IT プラットフォームには、6 つの基本的な要素があります。 データは部門、ユニット、または場所ではなく、患者を中心に集計されます。

診断、検査値、治療、およびケアの他の側面に関連する用語やデータフィールドは、誰もが同じ言葉で話せるように標準化されており、システム全体でデータを理解、交換、照会することが可能になっています。

医師のメモ、画像、化学療法のオーダー、ラボ検査、およびその他のデータが一箇所に保存され、患者のケアに関わるすべての人が包括的に把握できるようになります。 ITシステム内のデータへのアクセス性を測るための簡単な「ストレステスト」の質問です。 訪問看護師は医師のメモを見ることができるのか、またその逆は可能か？ 今日、ほとんどすべてのデリバリーシステムにおいて、その答えは「ノー」です。 さまざまなタイプの臨床医が真のチームメンバーとなり、例えばIPUで一緒に働くようになれば、情報の共有は日常的に行われるようになる必要があります。 適切な医療記録とは、患者が1つの患者情報を提供するだけでよく、予約や処方箋の再処方、臨床医とのコミュニケーションも一元的に行えるというものである。

テンプレートは、IPUチームがデータを入力・検索し、手順を実行し、標準的なオーダーセットを使用し、結果とコストを測定することを、より簡単かつ効率的にします。

システムアーキテクチャにより、情報の抽出が容易になります。

価値を高めるシステムでは、成果の測定、患者中心のコストの追跡、および患者の危険因子の管理に必要なデータは、自然言語処理を使用して容易に抽出できます。 また、そのようなシステムでは、患者がケア完了後だけでなくケア中にも自分のケアに関する成果を報告できるようになり、より良い臨床的な意思決定が可能になります。 今日の最先端のシステムにおいてさえ、このようなデータを作成し抽出する重要な能力は、まだ十分に開発されていません。 その結果、成果やコストを測定するためのコストが不必要に増加しています。

The Cleveland Clinic は、実質的にこれらすべての目的を追求することにより、電子記録を「患者第一」戦略の重要な実現手段としたプロバイダーです。 現在では、患者が臨床医のメモに完全にアクセスできるようにする方向に向かっており、これは患者へのケアを改善するもうひとつの方法です。 IPU に組織化することで、アウトカムとコストの適切な測定が容易になります。 アウトカムとコストをより適切に測定することで、バンドルペイメントの設定と合意がより容易になる。 共通のITプラットフォームは、IPUチーム内の効果的なコラボレーションと調整を可能にし、同時にアウトカムとコストのデータの抽出、比較、報告を容易にします。 バンドル価格が導入されたことで、IPUはチームとして活動し、ケアの価値を向上させるインセンティブをより強く持つことができます。

価値のアジェンダを実施することは、一過性の努力ではなく、継続的な取り組みです。 それは、価値という目標の採用、患者第一の文化、継続的で測定可能な改善への期待から始まる、医療提供者の旅路です。 この旅には、強力なリーダーシップと、6つのバリューアジェンダのすべての構成要素を展開するコミットメントが必要です。 ほとんどの医療機関では、IPUを作成し、アウトカムとコストを測定することが先決です。

今や明らかなように、バリュー アジェンダの採用が急速に進んだ組織は、たとえ規制の変更が遅れていたとしても、大きな利益を得ることができます。 IPU のアウトカムが改善されれば、評判が上がり、その結果、患者数も増えるでしょう。 コストを管理・削減するツールがあれば、診療報酬が頭打ちになり、やがて減少しても、医療機関は経済的な存続を維持することができます。 患者数を集中させるプロバイダーは、より多くの経験と優れたデータを持つチームがより迅速に価値を向上させ、さらに多くの患者を惹きつけるという好循環を推進することになる。 優れた IPU は、選ばれたパートナーとして求められ、地域や国外に拡大することができます。

非雇用の医師を抱えるプロバイダーにとって、連携できないことが価値向上の妨げになれば、市場シェアを維持することは難しくなるでしょう。 個人開業医のいる病院は、チームとして機能することを学ばなければ、存続できなくなるでしょう。 アウトカムの測定は、最も重要なことに全員の注意を向けるための最初のステップとなるであろう。 (医療に携わるすべての関係者が、果たすべき重要な役割を担っています（サイドバー「次のステップ：その他の関係者の役割」を参照）。しかし、医療提供者が中心的な役割を果たす必要があります。 医療機関の役員や上級管理職は、ビジョンと勇気を持ってバリューアジェンダに取り組み、その結果生じる不可避の抵抗や混乱を乗り越えて前進する規律を持たなければなりません。 臨床医は、従来の自律性や診療パターンを維持することよりも、患者のニーズと患者の価値を優先させなければなりません。

今日の壊れたシステムにしがみつくプロバイダーは、恐竜になるでしょう。 実際の結果ではなく、認識に基づいた評判は、薄れていくでしょう。 透明性の向上と償還水準の低下に直面し、現在のコスト構造と価格を維持することは不可能になるでしょう。 大小、地域、大学など、バリューアジェンダをマスターした組織は、財務的な安定性と、医療において重要であるべき唯一の評判（優れた成果と、提供する価値への誇り）を手に入れることができるでしょう。