外科医が意見を述べる。 Accommodating vs. Multifocal IOLs

Mitchell A. Jackson, MD, and Quentin B. Allen, MD, make their cases for the best IOL to correct presbyopia in cataract patients.

Issue: 2014年6月25日発行

CEDARS DebatesはOcular Surgery Newsに毎月掲載される特集です。 CEDARS – Cornea, External Disease, and Refractive Surgery Society – は、角膜、白内障、屈折手術の専門家のグループで、ここでは眼科の最新のホットトピックについて議論します。

This month, Mitchell A. Jackson, MD, and Quentin B. Allen, MD, discuss the pros and cons of using accommodating Iols vs the multifocal Iols for cataract surgery.今回は白内障手術の収容眼内レンズの使用についてです。 白内障手術後の老眼矯正に対する関心はますます高まっており、多くの患者は手術後にできるだけメガネを使わずに済むことを望んでいます。 患者様の期待が高まるにつれ、その要求を満たす効果的で信頼性の高い眼内レンズの必要性も高まっています。 収容型眼内レンズと多焦点眼内レンズの両方が数年前から使用されるようになり、広く受け入れられるようになった。 どちらの眼内レンズを好むかは、外科医の間でも意見が分かれるところです。 どの眼内レンズが本当に優れているのか、また、術者はどのように眼内レンズの選択を決定しているのでしょうか。 このディスカッションをぜひお楽しみください！

Kenneth A. Beckman, MD, FACS
OSN CEDARS Debates Editor

Better accommodate your cataract patients’ high expectations

Mitchell A. Jackson

私たちは幸運にも、老眼矯正IOLの分野で、白内障患者に提供できるいくつかの選択肢を持っています。 これらの基本的に異なるレンズデザインは、特に遠近両用という理想を追求する私たちにとって、それぞれの患者のニーズやライフスタイルに合わせたインプラントを提供する機会を与えてくれます。 しかし、それぞれの患者さんに最適な選択肢を提案するためには、これらのレンズ技術の長所と短所を熟知し、患者さんの期待に適切に応えられるようにすることも必要です。 多焦点レンズと収容レンズの両方の設計を幅広く経験してきた私は、後者の方が、多焦点眼内レンズによく見られる不満を抑えながら、術後に多くの患者さんが希望する範囲と質の高い視力を提供できると考えています」

米国の外科医が使用できる収容IOLは、米食品医薬品局から承認された1つだけ、クリスタルンズ アドバンスト オプティクス (AO) (Bausch + Lomb) です。 このレンズは、多焦点レンズとは異なり、収差がなく、中心から周辺まで均一な度数を持ち、眼の物理的な収縮（前方移動）により、より自然な視域を生み出します。

私はこれまでにこのレンズを2,000枚以上装用してきましたが、Crystalens AOの経験は、術後すぐに優れた中間視力と優れた遠見視力を達成し、光学系への神経適応が多焦点レンズよりも少なくて済んだという臨床研究の結果を反映したものです。 これらの研究では、時間の経過とともに視力の質が向上することも報告されており、患者は術後1年よりも7年後の方が良い結果を報告しています。

一部の患者は近見視力を高めるために眼鏡を必要とするかもしれませんが、アクティブなライフスタイルの人は、Crystalens AOが提供する中距離・遠距離視力を得るためにトレードオフすることが分かっています。 今日、近見で行う作業のほとんどはラップトップ、iPad、タブレット、スマートフォンですが、これらはすべてクリスタレンズAOを埋め込んだ後にはっきりと見ることができるのです。 また、夜間の運転やその他の日常的な活動に伴うグレアやハローといった視覚障害の問題も最小限に抑えられると確信しています」

さらに、マルチフォーカルとは異なり、クリスタルンスAOは角膜や網膜の病気がわかっている患者にも、さらなる収差を誘発させずに移植することが可能だそうです。 将来、角膜や網膜の病気が発症するかどうかを予測することはできません。すでに多焦点眼内レンズを装着している場合は、手遅れになってしまいます。 特に屈折矯正手術後の白内障患者では、CrystalensのAO光学系は、このような状況で移植された多焦点レンズで報告された「ワキガ」の問題のような、さらなる収差を誘発することはないのです。 2012年にミラノで行われたヨーロッパ白内障屈折矯正外科学会での発表で、私は角度カッパが0.4mm以上の患者さん（マルコOPD IIIやトレーシーテクノロジーズiTraceなどの装置で簡単に測定できます）では、多焦点眼内レンズを挿入した方が術後の視力低下の割合が非常に高いことを示しました。 この研究以来、私は夜間の運転が少なく、カッパ角が0.4mm以下の患者さんには多焦点眼内レンズを使用しないようにしています」

Crystalensのプラットフォームには、最近トーリックデザインであるTruign Toric IOLが追加されました。 このレンズは、乱視と広い視野を同時に矯正する、最初で唯一の承認された眼内レンズであり、もう一つの革新を示しています。 ほとんどのトーリック眼内レンズは乱視のみを矯正しますが、未矯正の近・中・遠距離視力を改善することを主張できるのは、米国ではこのレンズだけです（FDAのラベルに基づく）。 Trulignは、Crystalensの無収差と中心から周辺への度数の利点を共有し、効果的な遠心力と比類のない回転安定性を術者に提供します。FDAの研究では、術後6ヶ月の時点で96.1%のレンズが5°未満の回転を表示しています。 今日の屈折矯正白内障手術の環境では、乱視や角膜が辺縁緩和切開に耐えられない場合など、初日に患者さんに「驚き」を与えることがTrulignでより容易に達成できます。 他のプレミアム眼内レンズと同様、Crystalens AOやTrulignで成功するには、患者さんを慎重に選び、期待値と結果について率直に話し合うことが重要です。 しかし、これらのレンズは私のプレミアムIOL診療の基礎となっています。 屈折矯正手術後のIOL計算における角度κの効果。 で発表した論文。
Kandarel R, Colvard M. Crystalens At-45の7年後の結果。 で発表した論文。 アメリカ白内障屈折手術学会; 2013; サンフランシスコ。

Multifocal IOLs best overall presbyopic lens choice

Quentin B. Allen. Allen

白内障手術にフェムト秒レーザーが登場し、この新しい技術に対する興奮から、老眼矯正レンズ技術に重点が置かれ、新しいレーザープラットフォームのメリットや使用方法の議論に後回しにされてきた。 しかし、老視の患者さんが、モノビジョン、遠近両用、収容レンズ、単焦点距離のどの視覚システムを一生使い続けるかを選択することは、患者さんが毎日世界を巡る中で、最も日々の現実に影響を与えるものであることに変わりはありません。 したがって、理想的な老眼対策は、開業している白内障外科医とその患者さんにとって、依然として日常的に重要な検討事項なのです。 多焦点レンズは、奥行きの知覚を犠牲にすることなく、遠方と近方の両方で両眼視差を維持することができます。 多焦点眼内レンズを使用した患者の大半は、優れた近見視力を享受し、ほとんどの状況で老眼鏡を必要としません。 両側の距離目標を持つ収容レンズを挿入された患者は、通常、低倍率の老眼鏡を必要とします。 収容レンズを使用してミニモノビジョン戦略を採用した場合、遠用視力と両眼視機能が犠牲になる一方で、両眼視機能的な読書能力は向上します。 私の経験では、モノビジョン戦略を採用すると、レーザー視力矯正が必要になるリスクが高まります。なぜなら、遠目で正確な屈折矯正を行う必要があるため、誤差を最小限に抑えられるからです。 多焦点レンズの場合、片目の軽い屈折の「ずれ」は、通常、2番目の目が屈折の目標に当たっていれば、十分に許容されます。

アコモデーションレンズには、触覚設計のため、レンズの有効な位置を予測する上で固有の欠点があります。 レンズ光学系は、被膜の大きさの問題により、予想よりもわずかに後方または前方になることがあります。 私の経験では、単焦点レンズや多焦点レンズに比べて、収容レンズの屈折率予測はあまり安定していません。 これは、一部の外科医が、収容IOLを使用する際に、被膜の収縮を遅らせたり防いだりするためと同様に、被膜フォルニクスを広げるために被膜テンションリングを置くことを提唱している理由の一つでもあります。

単焦点眼内レンズの被膜収縮は、通常、視標の位置を大きく変えることはない。 しかし、単焦点眼内レンズであっても、特に帯状疱疹が存在する場合は、前方または後方に術後の視標移動が起こる可能性があります。 これらのことから、収容レンズの使用には、慎重な手術計画、骨膜と被膜の状態の評価、術後の被膜の線維化と収縮を抑えるための被膜前上皮の入念な洗浄が必要です。 私は2011年にアメリカ白内障屈折矯正手術学会で、多焦点レンズを挿入した患者さんと収容レンズやモノビジョン戦略をとった患者さんのメガネ依存度と患者満足度を評価した研究を発表しました。 最も眼鏡依存率が高かったのは、多焦点レンズ群でした。 また、患者さんの満足度も、収容レンズ群に比べ、多焦点レンズ群で非常に高くなっています。 この結果は、私の逸話的な経験を裏付けるものでした。

以上のことから、私が老眼矯正に「お勧め」するレンズは多焦点レンズです。 もちろん、患者さんのニーズ、夜間運転の多さ、性格、瞳孔の大きさなどの解剖学的考察、その他の要素に基づいて、どのタイプの多焦点レンズを選ぶか、患者さんによっては収容レンズを挿入することもありますよ。 私は、これらの技術のそれぞれに適した場所があると信じていますし、私たち外科医は、それぞれの患者のためにカスタマイズできる選択肢を持っているという幸運に恵まれています。クエンティン B. アレン医学博士は、フロリダ・ビジョン・インスティテュート、1050 SE Monterey Road, Suite 104, Stuart, FL 34994; email: [email protected].
Disclosure: アレン氏は、アルコン、ボシュロム、アラガンのコンサルタントおよび/またはスピーカービューローです。

へ戻る。