大動脈修復術
概要
病気の大動脈の一部を切除することを大動脈切除術といいます。 ポリエステルグラフトは病気の大動脈組織を置き換えるために使用されます。 ポリエステル移植片（ダクロンなど）は、人体内の合成材料の置換に成功した優れた例である。 ダクロンは人体に完全に適合しているため、拒絶反応や石灰化が起こりません。 時間の経過とともに、身体は自らの組織をダクロングラフトに沈着させます。 現在のダクロングラフトは丈夫で柔軟性があり、コラーゲンを含浸させてあるので、血液を通さないのです。 胸部大動脈の手術は、他の種類の開心術と似ている点があります。
大動脈弁、根、上行大動脈、弓の手術
大動脈疾患はしばしば大動脈弁、根、上行大動脈、弓のいくつかの組み合わせに同時に影響します。 これらの大動脈から分岐する動脈は、手術の際に特別な配慮が必要です。 これには、心臓に血液を供給する冠動脈や、頭や上半身に血液を供給する弓部から分岐する動脈が含まれます。 1回の手術で複数の処置を組み合わせて行うこともあります。 例えば、1回の手術で大動脈弁と大動脈基部にBentall法またはDavid法を用い、上行大動脈と弓部に低体温循環停止法（HCA）による開胸吻合術を行うことがあります。 術式や手技には以下のようなものがあります。
- 人工血管またはプロテーゼを用いたボタンベンタール
- David弁温存術
- ヤコブ・リモデリング法
- ロス法
- 豚根置換術（フリースタイル）
- ホモグラフト法
大動脈弁置換術。インプラント法
大動脈弁の状態を示すもの。 根、上行大動脈、弓、そして患者さんの健康状態を総合的に判断して、実施する手術方法を決定します。 手術の前には、診断検査で明らかになったことをもとに、手術の方針が決められます。 大動脈弁から始まって弓部まで、あるいはこれらの構造の一部に限定して、卓越した手術を追求し続けた結果が、ここに紹介する手術法なのです。 一般に、ある外科手術が成功するためには、多くの外科医や施設に広く普及することが必要です。 複製が難しすぎる手術は広く採用されることはなく、より簡単で良い結果を維持できる手術に取って代わられるでしょう。
Bentall with Bioprosthesis or Prosthesis
この手術は、オリジナルのBentall手術のバリエーションで、大動脈弁、ルート、上行大動脈全体を同時に置換する手術である。 新しい人工弁を含む複合ダクロングラフトが設置される。 その後、大動脈ボタンを使ってダクロングラフトに冠動脈を移植します。 この手術は、マルファン症候群のような重度の結合組織障害で典型的に必要とされます。
David Valve-Sparing Aortic Root replacement
その名前が示すように、この手術は大動脈基部と上行大動脈の置換にのみ使用されます。 大動脈弁は交換されません。 しかし、大動脈弁はダクロンチューブグラフト内に再移植され、両冠状動脈はダクロンに再接続される。 この手術は主に大動脈弁が3葉で、大動脈弁閉鎖不全の程度が小さい患者さんに適しています。 また、大動脈輪があまり拡張していなければ、Marfan症候群の患者さんにも使用されることがあります。
Yacoub remodeling法
Yacoub remodeling法は、ダクロンから新しい大動脈基部を作るためにスカラップデザインを使用します。 このスカラップ形状は剪断力が小さく、弁温存手術の長寿命化、有能化が期待できると考えられていた。 当初の術式の長期成績は施設によって異なるが、この術式の最新の修正に関するデータはまだ出てきておらず、慎重な分析が必要である。 この方法は、David弁温存再移植術と同じ患者群に適応されますが、David修復術ほどの耐久性はありません。
Ross Procedure
肺動脈弁は大動脈弁と非常に似ており、患者自身の肺動脈弁を病気の大動脈弁にうまく置換できることが分かってきています。 これを実現するための手術法をロス手術といいます。 大動脈弁の位置に肺動脈弁自己移植片を置き、肺動脈弁の代わりにホモグラフト（ヒトのドナー）弁を使用します。 大動脈弁の置換術が必要な若年・中年の患者さんにとって、理想的な手術といえるでしょう。 特に小児にとっては、成長に合わせて新しい大動脈弁を手に入れることができるため、大きな意義があります。 また、Ross手術の利点として、感染症にかかりにくいということが挙げられます。 しかし、手術の範囲が広いため、すでに敗血症や感染による多臓器不全を経験している患者さんには耐えられないかもしれません。 10～15年以内に最大20％の患者がホモグラフトの変性のために再手術を必要とする。
豚根置換術（フリースタイル）
大動脈基部は保存された豚の大動脈と置換される。 ブタの根は上行大動脈に対応するには十分な長さがない。 そのため、上行大動脈の置換にはDacron graftを追加する必要があります。
ホモグラフトテクニック
ホモグラフトは感染に対して最も抵抗力があるので、Aortic Programでの大動脈基部感染や心内膜炎の治療にはこのテクニックが好まれます。 ホモグラフトの主な欠点は、寿命、大きさ、長さの問題です。 ホモグラフトはヒトのドナーに依存するため、必要とされるさまざまなサイズや長さのものが十分な量確保される保証はない。 寿命については、慢性的な拒絶反応により大動脈の壁が石灰化し、「鉛のパイプ」のようになる。 また、大動脈弁の尖端が変性することもあります。 大動脈弁置換術や大動脈内膜切除術の代わりに、石灰化がひどい（磁器または卵の殻）大動脈を治療するために、余命15年未満の高齢の患者さんにホモグラフトを使用することが検討される場合があります。
Valve Repair Versus Replacement
大動脈弁を修復するか置換するかは、特定の治療センターの経験や結果だけでなく、複雑な要因に基づいて決定されます。 大動脈プログラムでは、修復された弁の寿命は10年以上とされています（バイオプロテーゼの最低期待値に匹敵します）。 修理した弁の寿命が少なくともそれ以上期待できない場合、弁は修理されるのではなく、交換されます。 修復された弁は一生使えるかもしれません。 そのため、当院では可能な限り大動脈弁の修復を第一選択としています。
弁の修復に関しては、それぞれの患者さんに特有の評価すべき要因があります。 大動脈弁の構造、組織の性質、修復を行う外科医の快適さ、これらはすべて修復された弁の耐久性を左右する要因である。 二尖大動脈弁については、慎重な精査が必要です。 若い患者で、二尖弁の機能が良好で石灰化が少ない場合、あるいは1枚の弁尖の脱出が限局している場合は、耐久性のある修復が可能かもしれません。 正常な3尖大動脈弁が存在する場合は、修復の可能性はより高くなります。 特に、正常な大動脈弁を含む上行大動脈解離の手術では、一生涯の耐久性のある修復が可能な場合が多い。
下行・胸腹部大動脈の手術
下行・胸腹部大動脈の動脈瘤に対する手術は、一般的に高血圧、動脈硬化、肺閉塞性疾患（COPD）、喫煙歴、ある程度の腎臓病がある高齢でリスクの高い患者を対象としています。 clamp and sew “法は最も簡単で早いアプローチであるが、神経学的合併症の発生率が高い。 現在、下行大動脈と胸腹部大動脈の待機的手術では、Aortic Programにより、低体温循環停止を伴うかどうかにかかわらず、順次大動脈クランプが行われている。
“Clamp and Sew “法
この方法は簡便で、凝固の問題が少ないという利点があります。 最も早い手技ですが、麻痺、腎不全、内臓・下肢・腎臓への硬化性物質の塞栓などの合併症率が最も高い手技でもあります。 特に虚血時間が30分以上であればなおさらである。 したがって、この術式は短区間の大動脈病変に対して行われ、通常25分以内に手術が終了します。
部分心肺補助（部分心肺装置）
この方法では、大腿静脈と動脈からカニューレが留置されます。 ヘパリンは全量使用し、大動脈はクランプしたままである。 この方法は脊髄と腎臓をある程度保護することができる。 この方法は、連続大動脈クランプ術と組み合わせて使用されることがあります。 心臓だけがバイパスされます。 そのため、この方法は低用量のヘパリンで行うことができる。 部分心肺法と同様に、動脈硬化塞栓の危険性がある。 この方法はsequential aortic clamping techniqueと併用されることがある。
Total Circulatory Arrest Technique
Aortic Programでは、1994年から低体温循環停止法が使用されている。 この手法により、塞栓のリスクを最小限に抑えながら、脊髄を最大限に保護することができるようになりました。 この手法の使用により、腎不全は極めて起こりにくくなり、麻痺や術後死亡のリスクも劇的に減少した。 ただし、出血や肺の合併症のリスクは高まります
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