大動脈口径狭窄症。 矯正後の長期フォローアップにおける重要な考察｜Revista Española de Cardiología

未修復の大動脈縮窄症患者の臨床経過は不良で平均寿命は30年と短く、その原因は基本的に動脈性高血圧から生じる二次疾患であることはよく知られている。 小児期や成人期に解剖学的な欠損を修復しても治癒することはない。 これらの患者の多くは、心血管系の調節に異常をきたし、長期的には重大な罹患率を示し、その結果、寿命が短くなる。 1-3

本号では、Balderrábano-Saucedoら4名による、残存勾配15mmHgで安静時の血圧が正常な大動脈縮窄症の修復を受けた患者40名を含む研究が紹介されています。 先天性心疾患を合併している患者は研究から除外され、そのうちの何人かは二尖弁疾患を有していた。 左室機能に関するさまざまな心エコー図指標が測定されたが、その中でも心筋機能指数は際立っていた。 この指標は対照群よりも患者群で有意に大きかった。最も関連性の高い因子は、修復時に4歳以上であったことと、肥大または拡張により左室形態が非常に異常であったことであった。 著者らによって認識されているように、この研究の限界は、追跡期間が不均一であることと、運動時や日常活動時の血圧を測定していないことである。 本研究の結論をより良く支持するためには、今後、これらの点を明らかにすることが不可欠である。 それでも、この論文は、大動脈縮窄症の修復に成功した患者の問題をより徹底的に調査し、適切な長期医学的フォローアップが確保されるように、間違って「治癒」と考えてはいけないことを思い起こさせるものであった。

修復後の大動脈縮窄症患者の罹患率と死亡率の主な原因は、高血圧、早期冠動脈疾患、左心室不全、大動脈壁の合併症（動脈瘤、解離、破裂）に起因することがよく知られている。1-3

1989年にCohenら5が大動脈縮窄症患者の修復後の長期予後を分析した研究を発表し、修復時の年齢が予後を左右する重要な変数であることを明らかにしました。 Cervantes-Salazarら6も同様の結果を発表しており、10歳未満でインターベンションを受けた患者の120ヶ月累積生存率は89％、それ以上の年齢でインターベンションを受けた患者の120ヶ月累積生存率は80％であることを明らかにした。 高血圧の発生率を修復時の年齢と関連させて分析したところ，この合併症は10歳以上で修復された患者の20％に発生し，それ以下の年齢で修復された患者では1.7％に過ぎないことがわかった。 しかし、この疾患を心血管系の一般的な疾患として分類する必要性を示唆する証拠が増えつつあり、血管調節における持続的な異常は、これらの患者の平均余命の低下を説明できる。

手術または介入による大動脈縮流修復を受けた患者における晩期高血圧の原因は、依然として不明である。 特に、血管作動薬に対する反応性の低下、大動脈弓の形状異常、レニン・アンジオテンシン活性の上昇を伴う腎機能の変化、圧反射機能の変化などが示唆されている8-10

Polsonらによる研究結果11では、大動脈縮窄部修復を受けた新生児の自律神経機能不全が示されている。 圧受容器反射の感度低下は、大動脈瘤によって生じた循環の変化によるもので、その根本的なメカニズムは、腎臓の低灌流とレニン-アンジオテンシン活性の上昇、それに伴う中枢神経系の異常である可能性がある。 この仮説は、高血圧の危険因子の既往がある正常血圧の患者において圧受容器反応が異常であることを示す臨床データに基づいている。

左心室質量は、心血管イベントの可能性を示す確立された予測因子であり、大動脈縮合修復を受けた正常血圧の患者では増加し続ける可能性がある。 安静時血圧が正常な大動脈縮窄症患者は，修復後，運動時や日常生活時でさえも血圧に異常があることが多い。 この状況は、心血管パターンを変化させ、標的臓器の障害につながる可能性もあるため、臨床的意義があります12

内皮機能および血管構造（流動性血管拡張または動脈内膜の肥厚）を評価する新しい診断方法を用いて、異常を早期に検出することが可能です。 大動脈の修復が成功した患者、すなわち残存勾配が最小の患者では、内皮機能の著しい悪化が観察され、晩期高血圧や動脈硬化の発症を説明できる可能性があります1。 3 血管壁の組成は、コラーゲン量が増加し、平滑筋量が減少することが示されている1 4。早期大動脈瘤の修復を受けた小児の血管機能には、修復後何年も経ってから変化が見られ、このような変化は可逆的ではないことが示唆されている。 大動脈の早期修復は血管の弾力性を維持するようであるが、内皮の反応には影響を与えないようである。 最近の研究では、大動脈瘤の修復が成功した正常血圧の患者において、内皮機能の低下と炎症過程を回復させるために、さまざまな薬剤の効果を評価することが目的となっている。 特に興味深いのはBriliら16の研究で、13.9 (2.2) 年前に大動脈の修復を受けた27.3 (2.4) 歳の患者20人にramipril 5 mg/日を4週間投与したところ、内皮機能が著しく改善し、インターロイキン6などの炎症性サイトカインの発現が減少したことである。 7369＞以上のことから、小児・成人を問わず、大動脈縮窄症患者を単なる先天性奇形の持ち主として捉えることはできないことが強調されるべきであろう。 さらに、有用な情報を提供し、最終的には心臓血管の変化を修正または遅延させ、これらの患者の生活の質と寿命を改善できるような治療を処方することができるように、厳格なフォローアッププロトコルを確立する必要がある＜2437＞ ＜7369＞SEE ARTICLE ON PAGES 1126-33＜2437