大動脈基部膿瘍｜心臓

手術

大動脈基部膿瘍が発見されると、抗生物質だけでは感染を抑えられず、手術が治癒につながるため、緊急手術が必要とされます。 血液や弁の培養が陽性でも手術が成功するのは驚くべきことですが、手術は成功するので、抗生物質の「コース」を投与している間は手術を遅らせるべきではないのです。 私たちのポリシーは、24時間、適切な抗生物質を投与し、その後、手術を行うことです。 遅らせることは有益でないばかりか、通常、より複雑な手術になります。 18-21大動脈基部膿瘍の外科的治療では、すべての感染組織と剥離組織を除去することが重要である。 いくつかの異なる手術法が提唱されており、パッチによる欠損部の閉鎖、22223複合人工弁導管の移植、324自家心膜による左室流出路の再建を伴う膿瘍腔および周辺組織の積極的デブリードメント、25大動脈弁の移植、42627および大動脈基部の解剖外バイパス術がある28。 大動脈弁移植片はいくつかの理由で特に有用である：膿瘍腔を循環から完全に排除することができる、人工材料の使用を避けることができる、他のどの弁置換物よりも感染に対して抵抗力がある、などである17。 最後に、ホモグラフトを使用することで、例えば大動脈弁と連続した僧帽弁前葉全体の置換など、柔軟な手術が可能になる。

機械弁および生体弁の術後早期感染リスクは、ホモグラフトよりも高い29-31弁置換の3種類における心内炎再発のハザード関数の質的差異に基づいて、ホモグラフトは生体および人工弁心内炎に対して選択すべき弁として浮上してきた。 Yacoubらは、23年間に48人の患者の人工大動脈心内膜炎の治療にホモグラフトを使用し、そのうち28人が大動脈基部膿瘍を有していた32。 5年後の数理的生存率は97％（信頼限界84％～100％）、10年後の心内膜炎からの解放率は97％であった。 急性感染性心内膜炎と心外膜膿瘍の患者70人の連続シリーズでは、手術による死亡は9例であった33。 感染が持続し、再手術を必要とした患者は1名のみであった。 手術死を含む数理的生存率は8年で64(8)%、心内膜炎再発の自由度は8年で76(10)%であった

特定の同種移植術の選択は、膿瘍の解剖学的詳細を正確にイメージングすることに大きく依存する。 手術手技は重要であり、細部に至るまで細心の注意が必要である。 左室流出路の筋肉の近位にある正常組織に縫合することで、ホモグラフト弁が確実に固定される。 術中の経食道心エコーは、冠状動脈吻合の完全性と、歪みを示唆する乱れがないことを確認するのに有効である。 また、プレジェットやダクロン布のカフなど、いかなる異物も使用しないことが重要である。 1つ目は、大動脈弁と大動脈基部を一緒に使い、近位と遠位の縫合線が正常な非侵害の左心室筋と大動脈壁を取り込むように配置する方法です。 こうして大動脈膿瘍は効果的に循環から排除されます。 もう一つは、膿瘍腔をデブライドし、根の置換を行わずにホモグラフト弁を移植し、腔を閉じるために2本の縫合線を使用する方法です。 これは近位縫合線を膿瘍腔のかなり下に配置し、張力をかけずに中断された細い縫合線を使用することで実現できる。 一部の著者は、肺自己移植片を生体移植片として使用することを勧めている34 が、リスクと利益が微妙にバランスしているため、これには賛否両論がある。 重篤な患者に対して、多くの新しい組織平面を開く大規模な手術は望ましくないかもしれない。 生体弁組織は感染に強い可能性が高いが、生存能力の低い弁（ホモ生体または凍結保存肺ホモグラフト）を右室流出路に設置する必要がある。 大動脈基部膿瘍の手術はハイリスクな手術であり、協調的なアプローチが必要である。 プロタミンを正確に滴定し、アプロチニンとセルセーバーを使用するヘパリン管理システムはルーチン化しつつある。 大動脈ホモグラフトが使用できない場合は、肺ホモグラフトまたはグルタルアルデヒド保存のフリースタンディングステントレスバルブを使用することができます。 これらの弁の長期的な運命は不明であり、慎重に使用されるべきです。 これらの弁は動脈瘤を形成する可能性があり、胸部外科医の監督下で定期的に心エコー検査を行い、厳重に観察することが必須である。 術後の抗生物質管理は、微生物学者、外科医、心臓専門医の間で調整する必要がある。 弁の切除時に無菌であれば、1週間以上の抗生剤の必要性は疑問であり、切除した弁から細菌が回収されれば、2週間の抗生剤の静注で十分である。 外科医と心臓専門医はこの点で微生物学者ほど勇敢ではないかもしれないが、感染組織が根絶されていなければ、抗生物質では必然的に感染の再発を防ぐことはできない

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