大動脈血栓を末梢的に塞栓する。 原発性大動脈血栓のワークアップ、マネジメント、アウトカムについて
Abstract
背景。 原発性大動脈血栓は珍しい疾患であり、文献的にもあまり報告されていない。 ここでは、原発性胸壁血栓を呈した患者の症例と管理について述べる。 症例の概要 過去にタバコ依存の病歴がある46歳女性が、微熱と突然発症した激しい右上腹部の痛み、それに伴う吐き気と嘔吐のため受診した。 コンピュータ断層撮影（CT）により，大動脈峡部から近位下行大動脈に突出した腔内ポリポイド充填欠損と，脾臓および右腎臓の梗塞と一致する所見が認められた． 感染症，自己免疫疾患，血液学的検査，腫瘍学的検査はすべて不成功に終わった． 患者はヘパリンの投与を開始され、その後、アピキサバン5mg1日2回投与とアスピリン81mg1日1回投与に移行された。 また、禁煙のためのカウンセリングを受けた。 2ヵ月後のCTで血栓は消失していた。 その後、血栓塞栓症の合併症はなかった。 考察 我々は、原発性大動脈血栓のユニークな症例を提示する。 我々の知る限り、NOACによる治療が成功した最初の報告例である。 この診断は除外診断の一つであり、ワークアップを完了させる必要がある。 我々の目的は、この疾患に対する認識を高め、低リスクの患者におけるアピキサバンによる管理を成功させることである
1. 背景
大動脈壁在血栓はまれであり、一般的に重度の動脈硬化や動脈瘤の存在に関連している。 さらに珍しいのは、血栓形成の原因となる感染性、腫瘍性、外傷性、自己免疫性、または高凝固性の誘因がない、原発性大動脈血栓の形成である。 現在までのところ、この病態の管理に関するコンセンサスは得られていないが、抗凝固療法、血栓溶解剤、大動脈手術、血栓吸引術などが選択肢として挙げられる。 本稿では、下肢、腎臓、脾臓への全身性塞栓を呈した原発性大動脈血栓の稀な症例を紹介する。 本症例は、直接経口抗凝固薬による本症状の効果的な管理について述べた最初の症例である。 はじめに
胸部大動脈の血栓は、重度の動脈硬化または大動脈瘤と関連していることが最も一般的です。 動脈瘤、中等度から重度の動脈硬化、高凝固性、悪性腫瘍、感染症、自己免疫疾患がない大動脈の原発性血栓は極めて稀である。 原発性大動脈血栓の管理は、現時点では十分に定義されていない。 本稿では、腹痛と下肢痛を呈し、末梢塞栓を伴う胸部大動脈血栓の稀な症例について述べる。 本例は、原発性大動脈血栓の治療に直接経口抗凝固薬を使用した文献上最初の症例の一つである。 我々は、この疾患に対する認識を高め、病態生理と現在利用可能な治療選択肢を要約することを目的としています
3. 症例の説明
3.1. 症例と初期評価
過去にタバコ依存の病歴がある46歳女性が、微熱と突然の激しい右上腹部の痛み、それに伴う吐き気と嘔吐を訴えて受診した。 救急外来で撮影されたコンピュータ断層撮影（CT）では，大動脈峡部から近位下行大動脈に突出した腔内ポリポイド充填欠損と，脾臓および右腎臓の梗塞と一致する所見を認めた（図1（a）～1（c））。 発熱から敗血症の懸念があったため、広域抗生物質の投与を開始した。 ヘパリンは原因不明の心筋梗塞現象を誘発することもあるが、既存の梗塞の出血性変化を防ぐため、後に中止した。 患者はさらに評価するために入院した。
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3.2. 入院患者評価
経胸壁心エコー図では、弁膜症や心臓の塞栓を示唆する所見はなかった（図2）。 攪拌生理食塩水バブル造影検査を行ったが、心内シャントの所見はなかった（図3）。 その後、経食道心エコーが行われ、下行胸部大動脈の壁に付着した大きなエコー性の移動性腫瘤を認めた（図4（a）、4（b））。 両下肢動脈ドプラを取得し、左下肢に重度の膝窩動脈疾患を認めた（図5）
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他の器質的原因に対する検査は広範囲に及んだ。 細菌感染，真菌感染，HIV，Bartonella henselae抗体，Coxiella burnetii抗体，Leptospira抗体，梅毒，Aspergillus galactomannan抗原，Histoplasma抗原を含む感染症の検査は陰性であった． 凝固能異常も異常なく，抗凝固性ループスのDRVVTスクリーニング，抗カルジオリピン抗体（×2），ホモシステイン値，発作性夜間血色素尿症スクリーニング，プロテインCおよびS活性，アンチトロンビン変異，V因子ライデンおよびプロトロンビン遺伝子タイピングが行われた． 自己免疫のワークアップも不得手で、抗核抗体、抗好中球細胞質抗体、抗二本鎖DNA抗体、リウマトイド因子、サイクリックシトルリン化ペプチド、シェーグレン抗体、ミエロペルオキシダーゼ抗体、プロテイナーゼ3自己抗体、補体レベル、スミス抗体、RNP抗体などの検査を行っていた。 四肢や臓器の虚血の脅威がないこと、ワークアップがほぼ陰性であること、大動脈血栓を除去するための直接的なメカニズムがないことを考慮し、外来で綿密にフォローアップしながら内科的に患者を管理することにした。 入院中にヘパリンの投与を開始し、その後、アピキサバン5mgを1日2回、アスピリン81mgを1日1回投与に変更した。 これは主に、INRの頻繁なチェックを避けたいという患者の希望によるものであった。 血液専門医はアピキサバンの使用に同意し，患者のコンプライアンスと臨床的改善を確認するために毎月外来でフォローアップを行った。 また、患者には禁煙に関するカウンセリングを行った。 患者が急性四肢虚血を発症したり、臓器が脅かされたりした場合には、カテーテルを用いた血栓塞栓術や外科的血栓塞栓術が検討されたであろう
3.3. 1ヶ月のフォローアップ
1ヶ月後、患者はクリニックに受診し、胸痛、背部痛、腹痛の症状を否定した。 安静時や労作時の大きな痛みもなく、両下肢に治癒していない創傷も認められなかった。 彼女は、休息前に症状なしにおよそ1/4マイルを歩くことができたと述べた。 彼女は、毎日のアスピリンと1日2回のEliquisを遵守していることを報告した。 この時、腹部と骨盤の動脈コンピュータ断層撮影が繰り返され、大動脈峡部と近位下行大動脈を含む充填欠損が完全に解消されたことが明らかになった。 空洞を示唆するCT証拠はなかった。 脾臓は上縁に体積減少を伴う葉状を呈し、右腎臓は右下極に前回の梗塞の瘢痕に対応する葉状の外観を示した（図6）。 8391>
この時点で、患者はもはやLEの痛み、腫れ、または跛行のいかなる症状も持っていないことを表明しました。 彼女は日常生活を制限なく再開することができると報告した。 CTAの所見は、2ヶ月後のフォローアップで患者と議論され、彼女は許容範囲内で活動を続けるように勧められました。 この時点で、抗凝固療法後に腫瘤が消失したことから、大動脈血栓である可能性が高いと判断された。 8391>
4.考察
動脈血栓は、特に動脈瘤や重度の動脈硬化がない場合には、まれな臨床的存在である。 塞栓事象の発生率は、層状で動かない血栓と比較して、可動性のあるペダンセート血栓で高い（塞栓のリスクはそれぞれ73％対12％）。 最も一般的な症状は、我々の患者に見られたように、血栓塞栓現象に関連した結果である。 これらの合併症は深刻であるため、その原因の早期発見と管理は患者のケアに不可欠である。
大動脈血栓は一般的に動脈瘤疾患、解離、または重度のアテローム性動脈硬化症に続発する。 動脈血栓症になりやすい他の病態は、将来の血栓とその後遺症を予防するために常に調査する必要がある。 潜在的な原因としては、外傷、悪性腫瘍、高凝固性状態（第V因子ライデン突然変異、多血症、アンチトロンビンIII欠損症、プロテインCおよび/またはS欠損症など）および自己免疫疾患が含まれます . 8391>
血栓の遠位塞栓は、罹患した臓器に特異的な症状を引き起こします。 腎血管への血栓塞栓は、閉塞動脈遠位部の腎塊に応じて、急性腎障害および腎不全を引き起こす可能性がある。 脾臓への播種による合併症には、左上腹部痛、貧血、白血球増加、脾仮性嚢胞、膿瘍または出血が含まれるが、これらに限定されない。 急性腸間膜虚血の4つの主要なタイプ（急性上腸間膜動脈血栓塞栓症、腸間膜動脈血栓症、腸間膜静脈血栓症、非閉塞性腸間膜虚血）のいずれも、大腸血管系への血栓播種による潜在的合併症で、重大な病的状態と死亡につながる可能性がある … 下肢に播種した塞栓は急性四肢虚血を引き起こし、切断率は13～15％、死亡率は9～12％である。
研究およびガイドラインに基づいた管理方法は現在限られており、治療戦略を扱った前向きな臨床試験は実施されていない。 治療の選択肢としては、抗凝固療法、大動脈手術、血栓溶解療法、血栓吸引療法などがある。 初期管理で最も一般的な方法は抗凝固療法である。 遠位動脈塞栓の再発や血栓が残存している患者には、大動脈手術が考慮されることがある。 大動脈手術による積極的な管理は、遠位塞栓の再発や、特に上行大動脈や大動脈弓部の遠位肢切断などの合併症を少なくすることを示唆するいくつかの研究が発表されている …続きを読む 本症例では、危険因子がなく、評価も極めて陰性であったため、アピキサバンとアスピリンによる治療を選択した。 さらに、その位置と可動性から、遠位塞栓の懸念も大きかった。 我々の知る限り、非ビタミンK依存性経口抗凝固薬による治療が成功した最初の症例の一つを報告する。
我々の患者は、非常に広範囲にわたる評価により、動脈血栓形成の病因を特定できなかったという点でユニークである。 この症例では、心内膜炎、逆流性塞栓症、心臓新生物、および大動脈炎のすべての潜在的原因を含む幅広い診断が行われた。 広範な評価によって感染源を除外し、大動脈炎につながる可能性のある自己免疫疾患を除外した後、アピキサバンと低用量アスピリンで経験的に治療することにした。 幸いなことに、この患者の血栓は消失し、2か月後のフォローアップでも症状は残存していなかった
5. 結論
一次性大動脈血栓は、過去に文献に記載されたことのある稀な存在である。 除外診断であり、感染性、悪性、凝固能亢進、自己免疫性の原因を除外する必要がある。 治療に関しては、血栓の再発や動脈塞栓のリスクを回避するために積極的な管理を推奨する研究もあれば、より保存的で侵襲性の低い内科的管理を推奨する研究もありますが、現時点では治療法やその期間を指示する専門家の合意やガイドラインは存在していません。 現時点では標準化されたガイドラインがないため、投薬とフォローアップの予定遵守、危険因子、検査結果、さらなる塞栓のリスクなどを考慮した患者別のアプローチを推奨している。 低リスクの患者では，経口抗凝固療法に直接第Xa因子阻害剤を使用することが，クマジンの代替薬として許容される可能性があることを提案する。
補足資料
下行胸部大動脈の壁に付着した大きな塊（血栓）を経食道心エコーで撮影した画像です。 (補足資料）