大量出血

問題の説明

大量出血は臓器障害や死につながる可能性があり、したがって即時の診断と治療を必要とする医学的緊急事態です

大量出血には異なる定義があります。 例えば、最初の12時間で少なくとも1血液量（70kgの患者であれば約10単位の赤血球）の喪失は1つの定義である。 また、1～3時間以内に全血液量の50％を喪失することとする考え方もある。 大量出血の定義は、ある患者の具体的な事実によってある程度決まる。 たとえば、医学的に指示された血液製剤を拒否する患者（エホバの証人など）では、より少ない出血量（たとえば1リットル）が大量または臨床的に非常に重要であると考えられるかもしれません。 1）出血源を特定し、できるだけ早くコントロールする。2）血行動態の安定を保ち、臓器損傷を避けるために、適宜、患者を準備し輸血する。 以下に挙げるすべての活動を行うには、少なくとも3、4人の臨床医（すなわち医学博士、看護師、中間管理職）および技術者が必要な場合があるので、十分な支援を要請し、得られることを確認すること。 これらの活動はほとんどの場合、直列ではなく並列に行う必要があることに注意する。

A) 出血源を特定し、できるだけ早くそれをコントロールする。 多くの場合、これは他の臨床医に緊急に助けを求めることになる。例えば、外科的出血の可能性がある場合は外科医に、大きな消化管出血の場合は消化器科医に。 この出血源の特定は、患者の蘇生準備と同時に行う必要がある(#2)。 急性出血時（輸液なし）には、ヘマトクリット・ヘモグロビンは減少しにくいことを覚えておいてください。

B) 輸血/水分蘇生の準備には以下が含まれる：

• 適切な静脈アクセスがあることを確認する（大孔の末梢静脈は小孔の中心静脈カテーテルより良い場合がある）

• まだなければ動脈内カテーテルを挿入する。 動脈カテーテルが使用可能になるまで、ヘモグロビン/ヘモクリット、乳酸カルシウム、および他のアッセイを決定するために、多くの静脈カテーテルから静脈血を抜き取ることができることを覚えておく。

• 血液製剤および他の液体を温めるために少なくとも一つの液体ウォーマーが接続されていることを確認する。 施設や出血の程度によっては、レベル1またはベルモント・ラピッド・インフューザーを設置することが賢明である場合があります。

• 血液銀行/輸血サービスへ電話し、大量出血の患者を看護していること、サンプルと血液のリクエストを送ることを知らせる。

• もしまだ利用できない/されていない場合は、stat Type and Screenを送る。

もし患者が生命を脅かす急性の出血をしており、クロスマッチした血液がすぐに利用できない場合は、血液銀行に緊急リリース（O型）血液またはタイプ固有の（しかしクロスマッチしない）血液を送ってもらうよう依頼する。 適切な数の血液製剤のクロスマッチを依頼する。 場合によっては、赤血球6単位、FFP4単位、フェレシスまたは血小板のマルチパック1単位となる。 しかし、要求される数は多くの要因に左右される。 例えば、患者が血小板減少症であることが分かっている場合、より多くの血小板を要求することが賢明であろう。 あるいは、手術による出血の原因が大きい場合（例えば、大動脈損傷）、より多くの（例えば、10単位）赤血球を要求することが賢明であろう。 あるいは、患者が主要な因子欠乏症であることが分かっている場合には、FFPおよび/またはクリオプレシピテートを多めに要求することが賢明であろう。

• スタットラボ（CBC、Chem7、PT、PTT、フィブリノゲン）を送るのは、これらの値の経時変化が役に立つからである。 しかし、多くの場合、輸血は経験的であり、すべての適切な検査結果が得られる前に決定する必要があることが認識されている。 初期の段階では、最初の1～2時間は頻繁に（例えば30～60分おきに）検査値を取得することが有用であることを認識すべきである

C) 場合によっては、ETTで患者の気管を挿管することが適切なこともある（例：患者が非常に不安定で、直接手術室に行く場合）。 しかし、喉頭鏡検査/挿管自体は、鎮静剤/催眠剤が投与されている場合、これらの薬剤の多くが心拍出量と血圧を低下させるため、有害となる可能性があります。 このような状況で挿管が必要な場合は、ケタミンの使用を検討する。 さらに、挿管後は一般に陽圧換気を行うため、静脈還流が減少し、心拍出量と血圧が低下する可能性があります。 したがって、場合によっては、必要と判断されない限り、挿管しないほうが望ましいこともある。 ほとんどの場合、フォーリー尿道カテーテルを挿入すべきである。

D) 大量出血のほとんどの場合、動脈血ガス（ABG）分析を頻繁に行うことが有用である（例えば、最初の2時間は30分おきに）。 これらの患者のほとんどは代謝性アシドーシスを発症し、酸血症は換気量の増加および/または重炭酸ナトリウムの投与のいずれかによる補正が必要となる。 しかし、炭酸水素ナトリウムの投与は、このような状況では酸血症が患者にとって有益であるという証拠がいくつかあるため、議論の余地がある。 臨床家によっては、pHが約7.2より低くならない限り、酸血症を補正しない人もいる。 古い赤血球の投与は高カリウム血症を引き起こし、クエン酸添加赤血球の投与はイオン化カルシウム値を低下させるため、ABGからカリウムおよびイオン化カルシウムを評価することも重要である。 FFPの急速投与（例えば、30分間に500ml）時には、イオン化カルシウムは著しく減少するので、測定し、適宜補充すべきである。

組換え第VII因子製剤の投与は、適切な場合に検討できる。 4556>

診断

NA

病態生理

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疫学

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看護および関連医療従事者に対する特別な考慮事項 遺伝子組換え第VII因子製剤の使用は、赤血球や成分（FFPや血小板、クライオ）を投与する代わりに行うべきものではない。

上記のように、大量出血の診断と治療には労働集約的な性格があるため、看護師やアライドヘルス専門家（例． 技術者）がこの緊急医療に大きな役割を果たす。 その重要性はいくら強調してもし過ぎることはない。 そのため、手術室やICUを含む病院が大量出血の診断と治療に関するガイドラインを作成することは有用である。

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