小児の睡眠時無呼吸症候群｜Annals of Paediatrics
Concept
睡眠時無呼吸症候群について歴史的に初めて言及したのは1898年の英国医学雑誌だが、Guilleminaultが初めて小児の場合を記述したのは1976年であった。
睡眠時無呼吸症候群は、睡眠中の正常な換気を妨げ、その結果、正常な睡眠パターンを変化させる夜間上気道閉塞の断続的な状態と定義されます。 閉塞の身体的徴候は無呼吸であり、本症の主要な症状はいびきである。
無呼吸は10秒間の気流の停止と定義される。 10秒未満で停止する場合は、呼吸低下と定義される1。 無呼吸症候群には3つのタイプがあり、したがってその原因も大きく3つに分類されます。 閉塞性無呼吸は、気流の停止が胸腹部運動、すなわち呼吸運動を伴う無呼吸と定義される。 中枢性無呼吸では、気流が停止し、筋肉の動きはありません。
この症候群を放置すると、成長障害や学習障害などの合併症を引き起こし、ひどい場合には肺結核を発症することもあります。 高血圧症も報告されている2-4。
Epidemiology
小児における決定的な疫学研究はない。 未就学児に多く見られると考えられています。 その有病率は約2％と推定され、小児人口の3～12％がいびきをかくとされています5。
閉塞性無呼吸症候群の病態
閉塞性無呼吸症候群の原因因子には2つあり、区別されています。 一方、機械的な閉塞要因、すなわち軟口蓋、ワルダイエル輪、下顎骨。 この点、扁桃腺やアデノイドの大きさは、必ずしも本症の有無に直結するものではないことに留意する必要があります。なぜなら、他の要因として、睡眠中の舌骨筋の低緊張、基本的には舌骨筋が考慮されなければならないからです。 表1に本症の主な原因を示す6。
症状
本症を疑う症状は多岐にわたるが、夜間の息切れ、いびき、無呼吸停止の3つが主なものである。 いびきの発生は、ほぼ一定です。 呼吸困難や無呼吸停止は、外科的治療の適応となる場合があります。
意外かもしれないが、呼吸努力や無呼吸の存在は、文化レベルが非常に低い人々でもよく理解し説明できるものである。 疑わしい場合は、患者の物音を録音するオーディオテープ録音が、有効な睡眠情報を提供できる簡単な方法である7。
診断
夜間睡眠ポリグラフは、この症候群の基本的診断研究であり、ゴールドスタンダードである8。 そのためには、睡眠検査装置が必要です。 脳波、眼電図、筋電図、胸部運動検査、パルスオキシメトリー、カプノグラフィー、心電図など、さまざまな記録を行うことができる。 乳幼児期の睡眠値の正常値と異常値を表3、49に示す。
ポリソムノグラフィーが理想の診断法にもかかわらず。 しかし、睡眠検査室の設置は公的医療制度では難しく、手の届くところに設置されているところはほとんどありません。 一方、すべてのいびき患者を対象にした睡眠ポリグラフ検査は、これらの装置を飽和させ、診断に非常に長い時間を要することになります。 このような状況を踏まえ、高度な方法を必要とせず、手術適応の目安となる臨床分類の確立が試みられています。 表5では、著者（Potsic）がグレードIVとVには外科的治療を推奨し、グレードIIとIIIにはすでに挙げた他の症状を評価した後にポリソムノグラフィー検査が必要となる7.
表6に数式に基づいた数値スケールが確立したブルイエットOSAスコアがある10。
OSA score = 1.42D + 1.41A + 0.71S 3.83
OSA score が 3.5 以上なら外科治療、1 以下なら手術は必要ない、また 3.5 から 1 なら睡眠ポリグラフが推奨されます。
著者自身が2000年に発表した研究では、臨床スコアの結果を検証し、ポリグラフの値と比較した結果、スコアの最大値では20％以上の誤差があり、値が小さくなるほど誤差が大きくなるため、臨床パラメータのみを慎重に使用する必要があるという結論に達したという。 同じ著者が、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断に特化した、簡便で安価な方法として、家庭での夜間パルス酸素濃度測定記録をポリグラフで検証した結果を発表している11。 この方法による診断基準は、クラスターまたは脱飽和のグループの存在であり、これは、30分の睡眠中に92以下の脱飽和が5つ以上存在し、頻脈がないことと定義されるであろう。
ポジティブトレース：3つ以上のクラスターと3つ以上の脱飽和度
ネガティブトレース：クラスターも脱飽和度もない
Inconclusiveトレース：ポジティブまたはネガティブの前提を満たしていない
この方法では、ポジティブトレースの誤差は1％未満となる。 また、ポジティブトレーシングの存在は、深刻な状況を示しています。 陰性または決定的でないトレースは、本症の存在を否定するものではないが、存在する場合には重篤な状態とはならない。 著者は、この方法は臨床像と閉塞の検査が明確な患者にのみ使用すべきであると主張している。 6883>
結論として、本症の正確な診断は、夜間睡眠ポリグラフ検査によってのみ可能である。 その他の方法は、臨床パラメータ、音声またはビデオによる睡眠撮影、夜間パルスオキシメトリのいずれであっても、陽性予測値は高いが陰性予測値は低いので、最も重症な症例を検出するためのスクリーニング方法としてのみ使用すべきである。 これらの検査が陰性の場合、正確な診断のために夜間睡眠ポリグラフ検査が使用されることを意味する8。 アデノ扁桃体切除術は劇的な改善効果があります。 ほとんどの場合、この技術は外来で行うことができます。 急性閉塞性睡眠時無呼吸症候群や心臓の合併症がある場合は、術後の入院が推奨されます。 頭蓋顔面異常による閉塞の場合は、矯正手術が可能ですが、まれに気管切開が必要な場合があります。 その他、中枢性または混合性の患者さんや、矯正手術が行われている間は、夜間に持続陽圧呼吸装置（CPAP）を使用することができます。 ある著者によれば、一定期間の適応の後、幼児にも耐えられるようになるとのことです12。 この点に関しては、私たちの経験は非常に限られており、2例しかなく、そのうちの1例はCPAPの使用に耐えられませんでした。